真傳一刻208期：對溫脾類方歷史文獻演化及化裁與臨證轉化的初探

講者簡介

曹然，1988年3月生，吉林長春人，民革黨員，研究生，中醫學博士。

現任長春中醫藥大學附屬傳統診療醫院副院長、針灸科主任，吉林省第十二屆青聯委員；民革吉林省直中醫藥支部副主委；第八屆長春市中醫學會常務理事；吉林省針灸學會理事；頤仁青年中醫會副會長；世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會常務理事；世界中醫藥學會聯合會葯膳專業委員會常務理事。

曾代表長春中醫藥大學參加第一屆、第二屆全國針灸臨床技能大賽。曾多次受邀為國家領導人和中央領導進行疑難病的純中醫中醫診療，獲得高度認可。平均每年門診量達萬餘人，深受吉林省內外患者的信任和好評。

中醫家推薦

近代著名中醫學家張大昌先生隻眼獨薦溫脾丸，後有愛新覺羅·恆偉先生獨具慧眼驗證其臨床價值，復又帶領門人學生總結髮展為溫脾法式。本文曹然老師將分析溫脾類方在當今時代的實用意義，順著歷史演化脈絡與大家分享溫脾類方不同劑型的化裁範式，並提示同道朋友們，用方須經歷從執方到方執再到破方執的階段，方能得心應手。因篇幅過長，將分篇刊出，本篇主要講述溫脾湯在《千金方》的化裁運用。

■ 溫馨提示：本文約7345字，閱讀大概需15分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

▽ 傳講拾錄 ▽

一、開 場

各位老師、各位同學，大家好，我是曹然。首先作為東道主，非常歡迎大家從全國各地來共同參與這個為期五天的暑期班。今天我給大家帶來的分享是《對溫脾類方歷史文獻演化及化裁與臨證轉化的初探》。

講溫脾類方，這件事還真是有緣起的，2014年我和愛新覺羅·恆偉先生結緣，但在2012年，當時恆偉先生就以「一程十發」為網名與諸多業內中醫人交流，反覆提到了近代著名中醫學家張大昌先生對於《備急千金要方》溫脾丸的感悟，「脾胃是用，主在消化。消者，以除糟穢也；化者，蒸其清精上升以為營衛也。中焦乃陰陽交混之處，治中部方極難撰定，唯《千金》溫脾丸堪備職耳」。恆偉先生獨具慧眼，再次發現了溫脾丸的臨床價值，不愧當年大昌先生對溫脾丸治療中焦諸病給予的極高評價。從此之後，我在臨床和學習之時，對整個溫脾系列方劑就給予了比較多的關注。這節課我尋思講一下從理論到臨床的內容，那麼就選擇了這麼一個題目。

我仔細梳理了這個溫脾類方之後，還有點後悔，因為這個溫脾類方涉及到的範圍很大，本來一開始主要想講十張方，然後對比來對比去，發現要講很多，在歷史上溫脾類方實在是太多了，我找了四十多張方子，歸納為三部分，包括湯、丸、散，然後這堂課因為時間的關係，就講溫脾湯和溫脾丸的部分。

在這裡先說明一下，本次課我並沒有把溫脾類方放到象數的高度去解讀，首先我的水平很有限；第二我是站在中醫學理論與臨床結合的角度考慮，在想如何能把一系列溫脾類方，遵循歷史醫家的衍義，形成一整套比較完善的化裁範式，分享給許多剛上了臨床，但是還不會運用中醫思維臨證，甚至漫天搜方、尋方，專註於專病專方而療效差的中醫學子。所以這堂課僅僅只是給同學們打開一扇學習溫脾類方的窗戶而已，希望後續大家在學習和臨床實踐的過程中，形成自己的運用思路和風格。

二、最早的溫脾湯

那我們先看一下溫脾類方湯劑的部分。

溫脾湯 《肘後備急方》 晉·葛洪

組成：人蔘、附子、乾薑、大黃

主治：脾胃中冷結實，頭痛壯熱，但苦下痢，或冷滯赤白如魚腦，脾氣不足，虛弱下痢。

溫脾湯最早見於是哪部書中呢？是晉代葛洪寫的《肘後備急方》。但是這張方當時並沒有傳世，在金朝楊用道整理的《肘後備急方》中也沒有見到，後來是在明朱棣的《普濟方》的第221卷中收錄了這張溫脾湯，並指出出自葛洪的《肘後備急方》，所以按照這個記載來看的話，這是我們現存可考究的最早的一張關於溫脾類的湯劑。

這個方子的組成是人蔘、乾薑、大黃、附子，附子、乾薑溫里，大黃攻下，人蔘補中，主治「脾胃中冷結實，頭痛壯熱，但苦下痢，或冷滯赤白如魚腦，脾氣不足，虛弱下痢」，簡單而幹練。

咱們這堂課，我不想把它講成一個方劑課，我們的目的是在歷史演變的過程中研究類方，對比每一張方子隨著時間推移的加減變化，理解每一張方子的使用範圍，以及在不同的疾病當中的運用。我在查到《肘後備急方》的溫脾湯後，就把所有叫溫脾湯的羅列在一起，開始找它的成方的年代，了解它的時代背景。

三、溫脾湯源起治療霍亂

我發現早期的溫脾類方治療的疾病，幾乎都是這樣一個病——霍亂。大家如果去讀《諸病源候論》，就會發現事實上在戰亂的年代我們古人經常把幾樣病看得很重，比如中風、霍亂、腳氣病，溫脾湯的源頭，就在戰亂的魏晉南北朝時期，而這類湯劑的使用，在很多的朝代講的就是霍亂。

早期的霍亂病和我們今天理解的霍亂的弧菌感染，是有不同含義的，古人指的霍亂是一個更廣義的概念。在《黃帝內經》中記載，《靈樞·經脈篇》有「厥氣上逆則霍亂」，在《素問·氣交變大論》當中是這麼說的，「歲土不及，民病飧泄、霍亂」，而在《素問·六元正紀大論》當中也有這樣一句話，「不遠熱則熱至，熱至則身熱，吐下霍亂。太陰所至，為中滿、霍亂、吐下。土郁之發，為嘔吐、霍亂」。簡單地說，古人說的霍亂主要表現是吐瀉不止，有一個反覆的過程，所以有人用四個字來概括，叫「揮霍繚亂」，怎麼理解呢？實際上當人體腸胃氣機出現逆亂之後，整個中氣胃氣發生了一系列劇烈的變化，形成的上吐下瀉不能自治，就稱之為霍亂。比如我們看到夏秋之交的時候，很多人急性胃腸炎上吐下瀉，這也是霍亂。但是這種急性胃腸炎，並不是真正的現代醫學上講的弧菌感染的這種急性的、傳染病性質的霍亂。

我們知道，建國初期還有很多地方曾經暴發過幾起霍亂，當年北京天津暴發霍亂弧菌的大面積感染，一個人上午吐瀉之後，第二天就死了，然後幾個人把他扔到火葬場，結果帶走他的這幾個人回來也都死掉了，這是很可怕的一個疾病。而在中國古代，尤其是在隋朝以前，鼠疫和霍亂是非常常見的傳染病，特別是戰亂年代，戰場屍體處理不當，影響水源的清潔，很容易造成這樣一類疾病的爆發。溫脾湯也是在這樣的時代背景下應運而生。

四、溫脾湯在當今時代的實用意義

那麼我們今天為什麼還要講這樣一個溫脾湯呢？尤其我們知道它離現在的這種傳染病的霍亂還比較遠。其實關鍵就是要理解在這個時代講溫脾湯是有臨床實際意義的。我現在可以跟大家這麼講，溫脾湯在現在有重要的時代意義，因為我們今天中國人的病，很多都是跟吃有直接關係。

當今時代處於物質大豐富的階段，我們吃肉的比較多，非冷即熱，非辣即甜，是吧？現在我們中國人吃的所有的食物，反推三四百年前，是沒有這樣的做的，以前一直吃的都很簡單。中國古代就是個農耕大國，雖然在隋唐時期和北方游牧民族交流，進行了長年的通婚，融合成中華民族，但是每天吃的這些東西依然都是以穀物為主。

另外，我們今天雖然物質上開化了，但是在吃上有很多問題，首先一個就是寒冷，因為有冰箱的存在，你開冰箱就可以拿東西吃，對吧？但其實每個人的腸胃都是有工作規律的，在體表三十八攝氏度人就覺得發熱了，但是胃的工作溫度不一樣，它是在四十八攝氏度上下，身體好一點的人溫度更高，在五十攝氏度上下。那麼你吃一個零攝氏度以下的東西，溫差達到六十多攝氏度，在瞬間就讓胃的工作啟動不了了，它需要大量的血帶動這一整個冷氣循環，然後再重新回到工作當中傳導化物。胃是五臟六腑之海，幾乎所有的這個氣化都有參與，如果胃保護不好，那麼脾會怎麼樣？一定會多幫胃來進行代償。脾胃一傷，百病叢生。

臨床上好多父母帶著小孩來，大夫，趕緊看看我家孩子，肚子疼了一天了。問吃啥了？吃了一根冰棍。那我們處理很簡單，如果說沒有現成的湯藥，可以讓小孩服附子理中丸，如果說小孩現在腹痛得很厲害，可以做一下小兒推拿，做個艾灸，做一個烤電，讓胃恢復到它的工作溫度上就好了。

臨床上也常常有這樣的患者：來到了診室，他一直按著肚子，你把他手拿開之後，他說大夫我肚子很涼，不舒服，按一會兒就舒服了。然後這時候你給他一杯熱水喝下去，他覺得很舒服，但是一會兒又不舒服了。有沒有這種情況？非常得多。現在空調、冰箱盛行的時代，這樣的例子非常多。然後有時候我們用簡單的和胃的方法，給他吃一些健胃消食的葯，可能會好一兩天，但是第三天第四天又沒有效了。往往這個時候，我們就知道，他可能就是突然間吃了很多涼東西，寒氣阻滯在中焦。

早期的這種實寒，溫里還是有效的，像《傷寒論》當中也有提到過霍亂，就是這種寒氣阻滯在中焦，用理中丸溫里，在後期的演變中還會有四逆湯，包括通脈四逆加豬膽汁湯等等。但是一旦形成了這種寒積於胃，如果這個實寒不能被攻下去的話，光靠溫里是解決不了的。我們看到，《肘後備急方》溫脾湯的主治是「脾胃中冷結實」，雖然「苦下痢」，伴隨著大便不成形，這時候大家千萬不要不捨得用大黃，方子里還有人蔘附子乾薑，沒有問題的，加一味大黃之後可以直接把中焦和下焦的冷積一併瀉出，很快就可以做到藥到病除。所以我們今天講溫脾湯的時代意義，就在這兒。

五、溫脾湯歷史縱觀

那麼我們今天把《肘後備急方》的溫脾湯作為一個主方，和其它的方子進行對比。首先是《千金方》里的溫脾湯，總共有六張，我們一起來學習。

方一

溫脾湯《備急千金翼方》卷第十三·心臟·心腹痛第六

組成：大黃（五兩）乾薑（三兩）當歸（三兩）甘草（二兩）附子（二兩） 人蔘（二兩） 芒硝（二兩）

主治：腹痛，臍下絞結，繞臍不止。

煎服法：上七味?咀，以水七升煮取三升，分服，日三。

第一張要對比的方子是什麼？就是《千金翼方》卷第十三溫脾湯。該方與《肘後方》的溫脾湯相比，是把大黃和芒硝並用，加了甘草，相當於調胃承氣湯，通瀉的作用比較強，並加入了當歸潤腸通便、養血活血，專門主治腹痛、臍下絞結，繞臍不止，屬於典型的溫補攻下型。

這裡用到當歸是要補氣血。如果大家去查一下文獻的話就會知道，這個霍亂在中期的時候有的人會拉血屎，這個血一拉就成片狀，常常這種腹瀉會造成人正氣的虛衰。所以很多時候我們在治療的過程當中，在考慮屎血的同時，也要兼顧到患者的氣血問題。

方二

溫脾湯 《備急千金要方》卷第十五下·脾臟下·熱痢第七

組成：大黃（四兩）人蔘（二兩）甘草（二兩）乾薑（二兩）附子（一枚）

主治：下久赤白連年不止，及霍亂，脾胃冷實不消。

煎服法：上五味?咀，以水八升煮取二升半，分三服，臨熟下大黃，與後溫脾湯小異，須大轉瀉者，當用此方，神效。

第二張方子也是記載於這個《備急千金要方》，在卷第十五·脾臟下·熱痢第七。我們來看它的主治是什麼？「下久赤白連年不止，及霍亂，脾胃冷食不消」。藥物組成呢，僅僅比葛洪的那張溫脾湯多了一味甘草。

以我個人的經驗，甘草有什麼作用？緩中補虛。當我們希望這個藥物在腸胃中停留時間稍久一些的時候，可以加一些甘草。「飲入於胃」與「食入於胃」在身體裡面走的渠道不一樣，如果湯劑加了甘草，可以稍微延長在腸胃的停留時間，這個是從人體氣機升降的角度來講。另外我們看一些早期的關於霍亂的文獻，很多人得了霍亂痊癒了，但是幾十年如一日的瀉下，接下來是消瘦，最後得了癆病，那麼「下久」的人，也就是長期瀉下的人，可以說把陽氣瀉的差不多了，這個時候我們首先一定要用甘草固護他的中焦。畢竟這張溫脾湯還有大黃四兩，如果說我們現在一兩摺合成15.625克，四兩應該是62.5克，劑量還是很大的，即使這裡有二兩人蔘，瀉下的力量依然很強，所以要加甘草來延緩一下它的降瀉速度。

我們看它後面的煎煮法，「以水八升煮取二升半，分三服，臨熟時下大黃」，大家一定要知道是為什麼——臨熟時下大黃以降瀉。那麼這張方子和後面的相比，具有一個變化，我一會兒講。

方三

溫脾湯 《備急千金要方》卷第十五下·脾臟下·冷痢第八

組成：大黃（三兩）桂心（三兩）附子（一兩）乾薑（一兩）人蔘（一兩）

主治：積久冷熱赤白痢。

煎服法：上五味?咀，以水七升煮取二升半，分三服。（與前溫脾湯小異）。

下面說一下第三張，它和第二張容易混。這張溫脾湯組成是大黃三兩、桂心三兩、附子一兩、乾薑一兩、人蔘一兩。和我們剛才看到的第二張方子相比，有什麼變化呢？它沒有甘草，是吧？加了什麼？加了桂心。煎服法「以水七升煮取兩升半，分三服」。它的主治是什麼？叫「積久冷熱赤白痢」。

這張方加了桂，一定是有了陽虛的癥狀，長期瀉下之後造成了陽虛的這種狀態，所以加桂三兩，溫補散寒的作用是比較強的。為什麼去掉甘草呢？我們剛才說加甘草的目的，臨床上簡單直白地來說，就是用湯劑的時候讓它延長在腸胃的停留時間，對吧？那麼去掉甘草之後，會變成什麼呢？在《傷寒雜病論》當中，很多太陽病的方子有沒有去掉甘草？大家回去看一看，對比一下。

方四

溫脾湯 《備急千金要方》卷第十八·大腸腑·咳嗽第五

組成：甘草（四兩 ）大棗（二十枚 ）

主治：食飽而咳。

煎服法：上二味?咀，以水五升煮取二升，分三服，溫服之。

第四張溫脾湯，載於卷第十八·大腸腑·咳嗽第五，這也是整個《備急千金方》，包括《千金翼方》所講的溫脾湯當中，最特殊的一個方子。它只有兩味葯，一個是甘草，一個大棗。而它的主治呢？不是我們所說的霍亂，是治療什麼？食飽而咳。

我們臨床常常見到，患者來了，你問他怎麼了？他說我這兩天就是咳嗽，而且這種咳嗽往往是什麼？他不是每天都咳，而是在特定的時間、特定的場合發病。你再仔細看的話，通過診脈發現，往往大腸有弦滑之象。這個時候要多問一下，包括他飲食是不是逢食必飽？臨床上好多患者來看病，你問他吃東西吃的多不多？十個有九個說我吃的正好。如果你再細問，最後得出的結果往往是什麼？他吃的很多。其實現在對於飽的概念，跟以前不太一樣了，以前的人可能是好久吃不上飯，今天吃到位了，這個叫飽，而我們現在說吃飽了，往往都是快要吃到撐了，是吧？那麼這個對身體有什麼影響呢？《內經》說「飲食自倍，胃腸乃傷」，這不是一句空話。

這個溫脾湯有甘草、大棗這兩味葯，構成一張非常簡單的方子。我們看方子里有甘草四兩，生甘草是可以止咳的，而且可以化痰，同時還可以什麼呢？祛痰。有的人痰很粘稠，卡到咽喉出不來，然後又不願意吃湯藥，怎麼辦呢？拿一點生甘草，回家煮五分鐘，放到茶杯里每天喝一點。甘草不能煮太久，如果煮得過久會非常甜，也很難喝，煮的甜味剛剛好，每天都喝一點，不久燥痰化開之後就很容易咳出來。

病人吃撐了，引起的咳逆、喘，給他用這個方，用大劑量的甘草。我記得有一個病例，患者是因為中焦虛弱引起的咳嗽，我用過50克以上甘草，效果顯著。這種咳嗽的鑒別很簡單，就是特定時間、特定情況發作。長期接觸臨床的話就會知道，如果是因為外感或者典型的臟病的話，咳嗽是很頻繁的，而這種食飽而咳是偶發的，臨床上不難鑒別。

方五

溫脾湯 《千金翼方》卷第十五·補益·補五臟第四

組成：乾薑 大黃（各三兩）人蔘 附子（炮，去皮） 甘草（炙，各二兩）

主治：主脾氣不足，虛弱下痢，上入下出方。

煎服法：上一十一味，?咀，以水九升，煮取三升半，分三服。

咱們講一下第五張溫脾湯，出自《千金翼方》當中的卷十五·補益·補五臟第四。它的組成是乾薑、大黃、人蔘、附子和炙甘草，主治範圍是「脾氣不足，虛弱下痢，上入下出」。我們看到有「上入下出」這樣的辭彙，常常就是指霍亂的存在，又吐又瀉，這邊吐，這邊就開始瀉。大家千萬不要小看又吐又拉這樣的病，病人中氣已經虛衰，往往是非常危重的疾病，全國每年都會出現很多因過度吐瀉，造成陽脫的死亡病例，「甘者緩也」，甘草當用，同時這裡「脾氣不足」，所以方子里加了一些甘草，這個還是體現的比較明顯的。

方六

溫脾湯 《千金翼方》卷第十五·補益·補五臟第四

組成：乾薑（三兩）桂心（三兩）當歸（二兩）炮附子（二兩）

人蔘（二兩）甘草（二兩）半夏（四兩）洗赤石脂（三兩）炙白石脂（三兩）川芎（二兩 ）

主治：主脾氣不足，水谷下痢，腹痛食不消方。

煎服法：上一十一味，(口父)咀，以水九升，煮取三升半，分三服。?

第六張溫脾湯載於《千金翼方》第十五卷，它是由半夏、乾薑、炙白石脂、洗赤石脂、桂心、當歸、川芎、炮附子、甘草、人蔘組成的。我們觀察它的藥物，具有溫中理虛、調和氣血、燥濕止瀉的作用，用於治療脾氣不足、水谷下痢、腹痛食不消的病症。

這張方子與前面具有溫下作用的溫脾湯相比，雖然也用了參、附、姜、草等這些溫中補虛的藥物，但並沒有使用大黃、芒硝通瀉的葯，配的是什麼呢？一些調和氣血、燥濕止瀉的藥物，比如當歸、川芎、半夏、赤石脂和白石脂。所以說這張方子是溫脾湯當中具有補益同時厚腸止瀉作用的，而非單純溫下。

從執方到方執，再到破方執

上面我已經把《千金方》的六張溫脾湯講完了，其實這些方子的加減變化，我們可以列成一個表格，如果你覺得溫脾系列挺實用的話，這些不同的藥物就是你臨床加減法的開始。一個醫生最開始一定會經歷一個階段，在上臨床工作之前，可能大家不太了解，但是上了臨床一定要清楚，就是這個階段叫執方，我相信很多的咱們的醫生都經歷過這個階段。最後一定要到什麼？到方執。

執方是什麼？方執又是什麼？大家可能現在沒有體會。我們發現很多名老中醫，包括一些國醫大師，還有一些民間中醫，越是患者量多的醫生，他們使用的方劑範圍其實並不是太廣，主要就是對方子進行化裁變化，但是患者說效果很好。那麼我們能說他們什麼都不會嗎？或者這個療效都是虛假的？或者他們根本沒有什麼學術傳承？不能，因為他們首先一定是完整地經歷過從執方到方執的過程。

那麼在經歷這個從執方到方執的過程當中呢，還有一些學者和臨床家又有了新的變化，叫破方執，這是一個嶄新的階段，但這個階段維持的不會太久。我自己在臨床上每兩三年就會有這樣的感受，好像什麼都不會用，常常自己喜歡用的一些方子都不認識，這個時候怎麼辦？我們翻開一些經典，看看你常常用的這張方子，和經常治療的這些病，在歷史上的名家當中有沒有一個傳承，有沒有一些非常經典的化裁方案和加減藥物，這樣就可以為我們在執方和方執之間重新選擇，破方執後進入到各方更高層的運用。那大家可能就會有疑問，你都已經破方執了，還用曾經的這張方嗎？用。但是這個時候是不一樣的，臨床的化裁，劑量的加減，會更得心應手。

我就覺得在去年冬天的時候遇到這個狀態，和張馳老師也交流過，就感覺怎麼用這個方子都不順手，每天看完病不快樂。就是因為你這個方子用不好，所以這樣時候一定要回頭去看書，回頭翻一些經典。我常常瀏覽《千金方》，看看那些簡短的小方，兩味葯、三味葯、四味葯的，然後把一些有相同藥物的一些方子，整合在一起拿來對比，在臨證當中自己再去應用，這樣就更得心應手。

還有，我經常早晨上班之前，把手機打開，看看今天的農曆，看看這兩天的天氣，然後再看看到節氣的第幾天，我們中醫一定也是要看天吃飯的，要懂天時，天氣在變化，我們的方向也得跟著調。尤其是在這個節氣之交，或者碰見特殊天氣，或者碰上初一十五月亮的朔望，可能就會有明顯的臨床指征的變化，那麼我們的處方、藥物的劑量也會有明顯的不同。患者吃藥之前沒什麼不舒服，突然間感覺不舒服了，那麼你要看看，是不是有天氣的變化、日變星辰的變化，處方也要相應做出變化。

所以我們說用方不僅要在葯的方面去化裁去體會，從執方到方執的同時，還要破方執。很多成名的臨床家，雖然我們看他們經常用的方子只有固定的幾個，甚至是一個方子，但是確實不是單純的就這麼一張方子，比如同樣的一張逍遙丸，在不同的病人身上，就會用出不同的味道、不同的臨證效果。所以中醫一定要用相對包容的眼光看問題，取其長來補自己的短。

整理校對：遊藝 戴欣芮 陳劍城

審核：曹然

編輯：朱麗莉

聲明：

· 本文來源於曹然老師2018年7月在「從經典到臨床」優秀中醫學子長春中醫藥大學暑期培訓班的學術報告，由中醫家組織整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

感謝世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會、深圳市頤仁中醫基金會、頤仁青年中醫會、長春中醫藥大學附屬傳統診療醫院、廣譽遠中藥股份有限公司等單位大力支持。

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