藿朴夏苓湯臨床運用舉隅

藿朴夏苓湯臨床運用舉隅

章茂森 南京中醫藥大學

藿朴夏苓湯出自《醫原》，能宣通氣機，燥濕利水，主治濕熱病邪在氣分而濕偏重者。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表濕，使陽不內郁；藿香、白蔻仁、厚朴芳香化濕；厚朴、半夏燥濕運脾，使脾能運化水濕，不為濕邪所困。再用杏仁開泄肺氣於上，使肺氣宣降，則水道自調；茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁淡滲利濕於下，使水道暢通，則濕有去路。全方用藥照顧到了上、中、下三焦，以燥濕芳化為主，開宣肺氣，淡滲利濕為輔，與三仁湯結構略同，而利濕作用過之。現代藥理研究表明：方中藿香具有抗菌、抗病毒、助消化、解痙、鎮痛、鎮吐、抑制胃腸推進運動、促進胃腸功能正常化、抑制鋅異常所致的腸道損害等作用；杏仁、半夏、白蔻仁等具有平喘、鎮咳、化痰等功能；厚朴、半夏、蔻仁等還有助消化作用；茯苓、澤瀉、豬苓、苡仁等具有較強的利尿作用；淡豆豉具有降溫作用。

著名溫病學臨床大家南京中醫藥大學沈鳳閣教授，臨床善用此方，通過化裁加減治療內科雜病，往往藥到病除，收效甚捷。現舉幾則信而有徵的病案，相與賞析。

高熱不退案 某女，南京某師範院校藝術類研究生。於2000年6月23日不明原因發燒，遂收住該醫院。實驗室檢查：血常規、瘧原蟲、尿常規、大便常規均無異常。西醫診斷為上感，歷用抗生素、抗病毒、激素治療及支持補液一周，仍然持續高溫40.5℃左右。又經複查血常規，瘧原蟲、心電圖、胸片、腦地形圖、血培養、骨髓檢查均無異常，無奈慕名請沈鳳閣教授會診，症見患者高熱，頭重身困，少汗，並感胃脘部痞滿，口淡口苦，不思飲食，面色萎黃，舌淡暗，苔黃膩，脈濡數。證屬外感濕邪，濕阻氣機，郁久化熱。治以清熱利濕。方選藿朴夏苓湯加減：藿佩梗各12g，川朴10g，半夏10g，豬茯苓各15g，黃連6g，梔子10g，白豆蔻6g，杏仁10g，砂仁5g（後下），生苡仁30g，每日1劑，水煎服，分早晚2次服。患者服下一劑葯後，即開始出汗，解大量黃色小便，高燒退去，頭身困重減輕。繼服二劑，癥狀完全消除，恢復正常。

此案屬濕溫，發病季節正當南京梅雨季節，暑濕當令。暑邪致病有明顯的季節性，主要發生於夏至以後，立秋以前。如《素問·熱論篇》所說：「先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。」因暑季氣候炎熱，熱蒸濕動，使空氣中濕度增加，故暑邪為病，常兼挾濕邪以侵犯人體，其臨床特徵，除發熱、煩渴等暑溫癥狀外，常兼見四肢睏倦，胸悶嘔惡，大便塘瀉不爽等濕阻癥狀。中醫治濕有三法，即芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕。藿朴夏苓湯集治濕三法為一方，外宣內化，通利小便，可謂治濕之良方。沈老辨證精準，用藥輕靈，能於重症前敢用輕劑，用芳香辛散，宣化表裡濕邪之藿朴夏苓湯加清熱解毒之黃連、梔子，既利濕又清熱，能開上、暢中、滲下，宣化表裡之濕邪，正如石芾南所言：「濕去氣通，布津於外，自然汗解」。

腹脹案 患者楊某，女，六合人，初診2004年10月8日。患腹脹不思飲食近半載，開始感覺腹脹不適，即四處求醫，診斷為慢性淺表性胃炎。迭服中西藥不效，反而漸行加重，不思納谷，食則腹脹更甚，得暖則舒，大便不暢，數日一行，舌苔灰黃厚膩，脈細軟無力。綜合四診，認定證屬寒濕困脾，久則損傷脾陽，治擬溫中化濕，方選藿朴夏苓湯合附子理中湯化裁：淡附片10g，淡乾薑5g，炒白朮10g，太子參12g，炙甘草4g，炒苡仁15g，藿佩梗各12g，雲茯苓12g，白豆蔻5g，法半夏10g，陳皮6g，炒枳殼6g。上方服7劑後，腹脹大減，大便一日一行或二行，舌苔厚膩已漸化去。二診效不更方，於上方去附片，加炙內金12g，炒谷麥芽各12g，焦楂曲各12g，葯後寒濕俱化，諸症皆除。繼服健脾之劑調理而愈。

此案始為寒濕內阻，因治不得法，使寒濕之邪久蘊而傷及脾陽，非溫陽運脾則寒濕難化。舌苔雖見灰黃厚膩，舌質不紅反而偏淡，且脈細無力，不可誤認為濕熱，若用清化之劑，更傷脾陽，則犯虛虛之錯。沈老抓住患者脾陽虛的主要病機，因脾虛則濕困，濕阻中焦，運化無權，脾失健運，胃失和降導致氣滯濕阻。沈老用附子理中湯溫陽祛寒，益氣健脾；藿朴夏苓湯除濕運脾，葯證相合，故取效甚速。

胃脘痛案 陶某某，男，35歲，司機，南京人。2005年3月15日初診。因胃脘部疼痛不適一年余，在江蘇省人民醫院做電子胃鏡及組織切片活檢，結果為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。治療了一段時間，效果不明顯，家人十分擔心，害怕長期服用西藥副作用大，遂求沈老診治，自訴上腹悶脹，胃脘隱痛年余，口黏，不思飲食，噁心嘔吐，時泛酸水，精神不振，四肢乏力，大便溏，脈弦滑，苔白稍膩。證屬濕濁蘊積，胃絡受損。治宜芳香化濁，燥濕理氣，擬藿朴夏苓湯加減，藿佩梗各12g，川朴花8g，法半夏10g，豬茯苓各20g，杏仁10g，生苡仁30g，白蔻仁6g（後下），炒白芍12g，煨木香6g，煅瓦楞20g（先煎），沉香片6g，炒元胡10g，半枝蓮20g，炙甘草5g。並囑患者忌食辛辣肥甘之品、戒煙戒酒。連服7劑，胃脘痛明顯減輕，守前方加炒谷麥芽、炙內金、焦楂曲等健脾開胃之品再服21劑，諸證悉除。隨後以香砂六君子加減調治月余，一年後追訪，未再複發。

慢性萎縮性胃炎是臨床常見病、多發病，是一種難治性脾胃疾病，特別是其伴不完全性大腸性腸上皮化生和中、重度不典型增生有較高的癌變率。中醫根據其臨床表現，將其歸屬於「胃脘痛」、「痞滿」等範疇。多由飲食不節、情志所傷，或脾胃素虛、兼感外邪，導致脾胃升降失調，濕濁內生，發為本病。脾虛失運、濕阻中焦為本病的主要病機。薛生白《濕熱病篇》指出，脾胃為濕熱病變的中心。章虛谷亦云：「濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。」其主要表現為胃脘疼痛或痞悶，嘈雜泛酸，便溏或粘滯不爽，納呆欲嘔，口乾不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑而數等症。

此案患者年紀甚輕，有抽煙酗酒史十餘年，加上工作原因，飲食無規律，長期以往，損傷脾胃，使得脾虛濕阻，氣機升降失常，發而為本病。藿朴夏苓湯具有清熱利濕、宣暢氣機之功，沈老以此方為基礎，加芍藥甘草湯緩急止痛，元胡、沉香、木香理氣止痛，半枝蓮清熱解毒抗癌變，炒二芽、炙內金、焦楂曲健脾開胃。諸葯合用，共奏健脾消痞止痛、化濕和中之功。

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