武當道醫學：人迎脈口脈辨證治療全身重症關節病

今天這個病例相信對大家會比較受益。這個是近三十年的全身重度關節炎患者。

患者女，六十歲。2017年2月就診。

癥狀：從年輕時就膝蓋不適，雙下肢發涼、無力，小腿略有肌肉萎縮，右側明顯；膝關節偏腫大，並且膝關節內總有針刺感。腰椎間盤突出，腰部涼，整個後背腰區困痛沉重。頸椎骨質增生，左手臂經常發麻。雙手手指關節變形腫大，握不住東西，抓握物體時使不上力。肚臍旁邊有臌脹感，自覺是硬結，那怕吃很少食物，腹部也像吃了很多一樣而胃脘脹滿。全身發僵，雙手怕冷；肩怕涼，有時煩躁；人整體偏胖，血壓偏高。

舌診：舌苔中下偏白，舌邊略有齒痕，舌下血絡略瘀。

脈診：右手脈口一呼吸脈跳四至，緩而無力，脈率時有一止，有結代之象；左手脈口緩，寸部沉細偏緊。右人迎頸動脈沉，三盛而偏堅，時有結代；左人迎頸動脈二盛，大脈口兩倍。

脈證分析：右側人迎大脈口三倍，脈口四至，略有遲緩之象，為脾胃不和，脾陽與脾氣不足，導致寒濕內生而流註上下。緩而無力，緩為脾之脈，無力為氣虛，兼人迎大脈口三倍，病在足陽明，為胃盛脾虛。脈不足五次，苔白齒痕，為脾陽不足而有寒濕之象。脈時有一止，心跳一息四至，兼舌下瘀絡膝蓋有針刺感，左臂麻木，為心陽氣不足，推動氣血運行無力而寒凝血瘀，寒凝是因為左脈口寸沉細兼緊，沉緊為寒。

左側人迎大脈口兩倍，為太陽膀胱經不降而少陰腎經陽氣不足。

右側人迎三盛，脾胃不和運化水谷精微功能失常，所以吃一點就腹脹明顯。膝關節腫大為寒濕瘀血留滯關節，因為膝蓋內還有針刺感。寒濕瘀血也是導致腰椎腰部發涼、困著重痛的原因。雙手怕冷，關節腫大也為寒濕邪氣導致。血壓高一般為肝陽上亢，但是這個不是，這個是心陽不足血絡痹阻運行不暢導致。但是這個疾病不需要專門考慮高血壓，按正常辨證治療就可以。全身僵硬，陽不足而寒濕有餘，僵硬為陰邪導致。

治療原則：當健脾和胃，溫化寒濕，培心陽溫經活血通絡。

處方：附子15克（先煎20分鐘），炒白朮20克、党參30克、生薑30克、炙甘草6克（上幾味以附子理中丸思路溫陽化濕，治療脾虛脈緩無力）、當歸16克、川芎15克、肉桂8克、雞血藤30克入左脈口溫心陽而活血通絡，治療左脈口的脈沉細而緊；薑黃15克，幫助行氣活血逐瘀。杜仲、巴戟天各20克，溫腎陽強筋骨逐久遠寒痹。羌活10克，入膀胱經驅除寒濕，治療腰部的問題。知母10克，治療人迎三盛而有煩躁。

二診：這個方用了三付後身有發熱感，不那麼畏寒，但是胃部腹脹依舊，其它沒有什麼改善。因改善不大，細思之，處方不完全對症，決定用古代名方五積散加減治療。五積散這個方比較符合這個病人的脈症。

（附一：《宋·太平惠民和劑局方》五積散。

處方：白芷、川芎、甘草（炙）、茯苓（去皮）、當歸（去蘆）、肉桂（去粗皮）、芍藥、半夏（湯洗七次），各三兩。陳皮（去白）、枳殼（去瓤.炒）、麻黃（去根.節），各六兩。蒼朮（米泔浸.去皮）二十四兩，乾薑四兩，桔梗（去蘆頭）十二兩，厚朴（去粗皮）四兩。

炮製上：除肉桂、枳殼二味別為粗末外，一十三味同為粗末，慢火炒令色轉，攤冷，次入桂、枳殼末令勻。

功能：主治調中順氣，除風冷，化痰飲。治脾胃宿冷，腹脅脹痛，胸膈停痰，嘔逆噁心；或外感風寒，內傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進；及婦人血氣不調，心腹撮痛，經候不調，或閉不通，並宜服之。

附二：《仙授理傷續斷秘方》五積散

處方：蒼朮、桔梗各600克。枳殼、陳皮各180克。芍藥、白芷、川芎、川歸、甘草、肉桂、茯苓、半夏（湯泡）各90克。厚朴、乾薑各120克。麻黃（去根、節）180克。

製法上：除枳殼、桂兩件外，余細銼，用慢火炒，令色變，攤冷，入枳殼、桂令勻。

功能：主治散寒祛濕，理氣活血，化痰消積。治外感風寒，內傷生冷，胸腹痞悶，嘔吐惡食，頭身疼痛，肩背拘急，以及婦女血氣不調，心腹疼痛等症。

用法用量：每服9克，水150毫升，姜3片，煎至75毫升，熱服。

備註：方中麻黃、白芷發散表寒。乾薑、肉桂溫散里寒。蒼朮、厚朴健脾燥濕。半夏、陳皮、茯苓理氣化痰。當歸，川芎、芍藥養血和血。桔梗、枳殼升降氣機。甘草調和諸葯。全方共奏散寒、祛濕、理氣、活血、化痰之功。是治療寒、濕、氣、血、痰五積的主方，故名"五積散"。）

此方治療寒、濕、氣、血、痰五積的主方，故名"五積散"。選用此方主要是該方健脾和胃，溫化寒濕，溫心陽而活血，正好符合這位患者的人迎大脈口之臨床脈證。

二診遂改散為湯方：白芷10克、茯苓20克、炙甘草7克、姜半夏13克、炒白朮20克、蒼朮13克、陳皮13克、桔梗20克、乾薑15克、生山楂25克、枳殼10克、獨活10克、肉桂10克、紅花6克、當歸15克、川芎13克、厚朴15克、雞血藤30克、生薑3大片。

去掉了原方麻黃，改用獨活，以麻黃入膀胱經宣散寒濕，不若用獨活入脈口腎經正運上行溫通關節而散寒除濕。加雞血藤30克活血通絡，治療瘀血麻木。只要麻木有瘀血象，雞血藤是必用的。再加紅花加強活血化瘀，生山楂從右人迎胃經幫助和胃消食，兼活血化瘀。

整體處方格局未變，依然是治療五積思路，這位患者有寒、有濕、有脾胃不和氣滯腹脹、有食不化之食積、有血瘀血積，雖無明顯的痰，但是關節腫大有痰濕流注關節癥狀。

患者服用三付後，腹部臌脹感消失、食後胃脘脹滿大為減輕。諸關節疼痛好轉三分之一，身體明顯開始輕鬆，不那麼僵硬沉重。

療效大為超出我的預期，因為這位患者找其他醫生治療近二十年，癥狀沒有改善反而陸續加重，我治療前也說過這個病需要幾個月時間改善。

三付後我整體處方藥量略有加重，繼續喝到九付時，全身和腰部已經不再沉重困痛，膝關節疼痛明顯減輕，頸椎也輕鬆癥狀若失。

囑咐患者回老家後原方不變喝到癥狀完全消失或者口乾舌燥為止。

有時候臨床看病，並不能一下直達病機，就需要仔細分析、斟酌，逐漸積累臨床經驗，再遇到類似病情就能夠熟練應對。

作者：祝玄沖

5天4晚，掌握以上診療原則後，可以在臨床上治療各種疑難雜症，通過脈證結合統一，能準確的知道各種疑難雜症發病的根本原因，從而正確無誤的治療。此學術價值非金錢所能衡量，一次學習，終身受益無窮。

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