肩痛多是肩峰下撞擊綜合征，不明智的治療選擇-手術

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有肩痛問題的人群中，44%~70%最後會被診斷為肩峰下撞擊綜合征，這種綜合征最典型的癥狀是：抬起胳膊時會感到肩部疼痛。

順著肩部用手去觸摸，那個堅硬的突起、佔領著肩部最高點的就是肩峰。在肩峰之下，有一個窄小的間隙——肩峰下間隙，裡面容納著肩部旋轉肌群的肌腱，在肌腱與肩峰之間，有一個滑囊來阻隔這兩者，避免它們直接撞擊。每當你舉手過頭，肩部的旋轉肌群就會在這個狹小的間隙里滑動，而一旦這樣的活動太頻繁，就會增加肩峰下撞擊的發生風險，這也是游泳、羽毛球、網球愛好者比較容易發生肩峰下撞擊綜合征的原因。當然，其他任何導致肩峰下間隙變窄的原因都會帶來這種綜合征，比如滑囊炎、骨贅，尤其值得注意的是，一些生活中的姿勢如果不當，也會導致這種綜合征，比如圓肩駝背。

旋轉肌群的肌腱在肩峰下間隙的運動

肩峰下撞擊綜合征的治療有物理治療、鍛煉治療、非甾體抗炎葯治療，或者肩峰下間隙注射激素治療，同時糾正姿勢。如果這些治療用了數月還不見效，或者收效不大，患者就會被建議進行手術治療，首選肩峰下減壓術——清除肩峰下滑囊、切除喙肩韌帶（它構成了肩峰下間隙的上部）、清理骨贅、肩峰切磨塑形，通過除去這些軟組織和骨贅，來達到增加肩峰下間隙的目的，避免撞擊的再次發生。

然而，最近連續2項隨機對照研究都對手術治療的效果提出了質疑，直指減壓手術對於部分肩峰下撞擊綜合征患者而言是不明智的治療選擇。

一項是CSAW研究（Can Shoulder Arthroscopy Work? -肩關節鏡有用嗎？），這項研究在英國32家醫院開展，313名肩峰下疼痛3個月以上、肩袖肌腱完好的患者，在經過鍛煉、激素注射這些非手術治療但未取得效果後，隨機分為3組：分別接受關節鏡肩峰下減壓術、僅行關節鏡檢查、或者無任何干預組。2018年2月，CSAW工作組的David J Beard教授（任職於英國國立衛生研究院NIHR）等在《柳葉刀》雜誌上發布了研究結果：術後6個月，無論是關節鏡肩峰下減壓術組還是關節鏡檢查組，都比無任何干預組在肩部疼痛和功能上略有改善，但減壓術組和僅關節鏡組的改善相當，前者並不優於後者，對減壓術的價值提出了質疑。

另一項研究是FIMPACT研究（Finnish Shoulder Impingement Arthroscopy Controlled Trial-芬蘭肩峰下撞擊關節鏡對照試驗）。這項研究在芬蘭3家公立醫院的骨科進行，139名肩峰下疼痛3個月以上、對非手術治療沒反應的患者隨機分為2組，分別接受肩峰下減壓手術或者只是接受關節鏡檢查。在術後24個月時，用視覺模擬量表來評估肩痛，範圍0~100，0代表不痛。2018年6月，赫爾辛基大學醫院的Mika Paavola等代表FIMPACT研究組在《英國醫學雜誌》公布的結果顯示：24個月後，減壓術組和關節鏡組的肩痛改善相似，而且在不良事件上也沒有區別。再次表明：對於肩峰下撞擊綜合征而言，減壓術並不比僅行關節鏡檢查的效果更好。

一圖看懂FIMPACT研究 | 圖片摘自《英國醫學雜誌》（BMJ）

隨著關節鏡的問世和普及，從20世紀80年代以來到現在，關節鏡肩峰下減壓手術開展得越來越多，已經增長了數倍。而最近的CSAW研究和FIMPACT研究提供的高等級證據表明，這種利用關節鏡技術切除軟組織及部分骨質的手術並不比單純的關節鏡檢查效果好，對於肩袖肌腱完好的肩峰下撞擊綜合征患者而言，減壓手術並不是個明智的選擇。

參考文獻：

Lancet 2018; 391: 329–38

BMJ 2018;362:k2860

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