首個遺體捐贈子宮孕育女嬰誕生,如何給子宮搬家？

　　來源： 科普中央廚房 科學加 

　　編輯/丁林  新媒體編輯/陳炫之

　　《柳葉刀》今天報道了世界首例遺體捐贈子宮孕育嬰兒的誕生。移植子宮產子其實早有先例。來看美國《大眾科學》對該話題的深度報道。

　　《柳葉刀》雜誌今天報道了世界上首例遺體捐贈的子宮在移植後成功生出一名女嬰的案例。死亡與新生的交織，引發了全世界的關注。

△子宮移植團隊與胚胎移植團隊查看新生嬰兒（來源：CNN）

　　據悉，本次醫學突破來自巴西聖保羅大學門診醫院的科學家團隊，他們給一位32歲、先天因Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征 （MRKH）而沒有子宮的女性進行了移植——這個子宮來自一位因腦卒中不幸去世的45歲捐贈者（她也是位母親）。

△女嬰

　　這個通過移植子宮孕育的女嬰於去年12月誕生，如今已經一歲。在她之前，世界上已經有十餘個移植子宮成功生育的案例，但遺體捐贈子宮成功生育尚屬首次。子宮「搬家」是如何實現的？以下是美國《Popular Science》雜誌近距離接觸子宮移植醫學前驅者們的專題報道（編註：並非本次新聞中的醫學團隊）。

第一個移植子宮孩子的出生，是個秘密。

　　2014年9月4日，他那位36歲的准媽媽躺在瑞典哥德堡的手術台上，承受著先兆子癇（與高血壓有關的妊娠併發症）的折磨。嬰兒的心跳顯示他也處於逆境。類似情況下醫生們一般會採取保守治療的方式，用藥物控制病情，希望只有32周大的胎兒能夠繼續發育到完整生長的40周。

　　但這不是一次普通的妊娠。這是世界上第一個移植子宮者的懷孕案例。未成熟的嬰兒，是十餘年研究的結晶。多年來，沒有人知道胎兒能否在移植子宮裡存活，更不用說出生了。

　　婦科/外科醫生Liza Johannesson決定採用剖腹產讓孩子出生時，感到了緊張。她倒不是擔心嬰兒（她的接生技術沒有問題）而是擔心子宮——這個子宮已經62歲了。

△Liza Johannesson醫生

　　孕婦先天沒有子宮，於是接受了她朋友的捐獻器官。上一次這個子宮孕育生命還是30年前。「我們不知道等待我們的是什麼。」 Johannesson說。「我們不知道移植手術中是否會看到疤痕組織，或者移植新生成的血管是什麼樣的、在哪裡。」但是當她的手術刀切開這位婦女的腹部時，顯露出的子宮「看起來像是20歲」。她說：「它的反應與年輕、健康的子宮一模一樣。誰也看不出來這是個衰老的子宮。」

　　嬰兒和母親術後都很健康。一個月後，公布孩子誕生的學術文章得到發表。瑞典醫療團隊向全世界宣布：子宮移植不僅是可行的，它們還可以養育生命。

　　該團隊隨後通過移植子宮陸續又接生了7個嬰兒。 到去年11月，在Johannesson的幫助下，位於達拉斯的貝勒大學醫療中心實現了美國首例移植子宮的分娩；今年2月，第二例也成功了。作為全球領先器官移植中心的貝勒大學宣布，另外兩名婦女目前正在嘗試受孕。她們將作為一項大規模臨床試驗的一部分，該試驗已有來自十餘個科室的醫學專家參與。在移植外科醫生Giuliano Testa的帶領下，貝勒大學希望將瑞典團隊的早期研究進一步開發成在全球應用的可行系統。

　　數百名婦女生育支持者稱讚了貝勒大學的成就。其他移植中心也紛紛向其取經。相關需求目前看起來很旺。

　　美國最頻繁移植的器官是腎臟，每年醫生要實施約19000例移植手術。但將其與美國多達200萬名患有「絕對子宮因素性不孕」的女性進行比較，就有點微不足道了。她們有的因為癌症、子宮肌瘤、過度失血或者子宮脫垂不得不進行子宮切除手術；另一些女子從出生起就沒有子宮——每5000名新生女嬰中就有這樣一例「苗勒管發育不全」（MRKH綜合征）；另外，還有一類是目前還不在考慮範圍，但在未來肯定會加入的美國140萬變性人。有了新手術的幫助，有朝一日她們可能也有了生育的選擇權。

　　當然，在子宮移植成為常規手術前，還有幾個問題值得注意。首先，該手術有倫理上的反對聲音。批評者質疑手術的必要性——即便是不孕的婦女也有其他的途徑成為母親（比如代孕和領養）。有些人懷疑，外科醫生挑戰這類手術，僅僅是因為技術上的成熟。

　　其次，手術本身有風險。捐獻者必須接受沒有醫學必要性手術的來取出子宮。接受者則必須經受三項手術：植入子宮、通過剖腹產生下嬰兒，以及在嬰兒出生後移除子宮（如此患者就不必終生服用抑制免疫系統的藥物來控制器官排斥反應）。

　　第三，手術費用。Testa估計費用約為25萬美元，除了最富有的群體，大部分人（包括最需要手術的人）都承受不起。

　　但不可否認，該領域的研究是開創性的。貝勒大學的臨床試驗由其內部的審查委員會監督管理，並遵循著「器官共享聯合組織」的規則。Testa認為，有一天這項手術會讓數以千計的婦女懷上孩子。他說：「如果止步於一個病例，創新就將毫無意義，就成了單純的噱頭。手術有機會幫助廣大人群，我這朵希望火花最終將變成熊熊烈焰。」

　　1931年，一位德國醫生為丹麥變性人Lili Elbe實施了已知的首次子宮移植手術。她術後很快就去世了（可能由於組織排斥反應）。近70年之後的2000年，一位在分娩期間失去子宮的沙烏地阿拉伯婦女想要另一個孩子，甚至自己提出了移植子宮的想法。醫生同意嘗試這個手術。但手術三個月後，移植的子宮開始出現組織壞死，最後不得不被移除。所幸那位女士活了下來。

△新生兒輻射供暖裝置

　　由於缺乏臨床和倫理透明度，加上手術失敗，「這兩個例子成了人們眼中的反面教材。」 Johannesson說。

　　幸好，其他更有潛力的嘗試也在進行中。其中最先進的當屬瑞典移植外科醫生Mats Brannstrom。他在1998年收到了病人提出的類似請求。

　　與其他嘗試者不同的是，Brannstrom沒有在黑暗中獨自前行，而是在哥德堡大學創建了一支團隊，並試圖找到保證手術萬無一失的方法。2008年，還處於婦科住院醫師實習期的Johannesson加入了他的團隊，因為她想在這個領域拿下博士學位。

　　研究的第一個目標，是在實驗動物身上完善手術流程。團隊從小鼠和大鼠開始，在顯微鏡下移除、連接子宮。隨後，Johannesson帶隊推進了研究的最後階段。他們以非人靈長類動物（特別是狒狒）為實驗對象，這些動物腹部的解剖結構與人體更加接近。在接下來的幾年裡，她在肯亞內羅畢為66隻狒狒進行了子宮移植手術。

　　所有這些動物手術的目標都是雙重的：將子宮連接到身體，並確保血液的流通。人類子宮大約重50克，類似一隻上下顛倒的梨。子宮有充足的血液供應（連接兩條動脈和兩條靜脈），以便胎兒有足夠的氧氣和營養。在懷孕期間，子宮血容量增加高達50%，增加了這些動脈和靜脈的壓力（瑞典和美國團隊都要求捐獻者生過孩子，作為子宮可靠的依據）。

　　在動物試驗期間，Johannesson監測了每位「患者」的排斥反應。在宿主體內，各種移植器官引起的排斥反應不太一樣。觀察排斥反應的具體細節，Johannesson和她的團隊就可找到合適種類、合適劑量的免疫抑製藥物來保護移植器官。

　　到了2011年底，團隊確信自己可以在人類身上取得成功。但是，瑞典人花了4個月的時間才說服他們的國家醫學倫理委員會。美國團隊同樣受到了大量質問：如何解釋風險與收益？在手術無法100%保證成功時，向患者提供希望是否正確？有那麼多孩子需要被領養，為什麼還要做這樣的手術？為什麼不選擇代孕？

　　Johannesson指出：代孕其實也有類似的道德問題，因為不孕婦女將懷孕帶來的危險轉嫁給了另一個人。因此在美國，代孕通常是有償的商業服務。在一些州和國家（包括瑞典在內的歐洲大部分地區），代孕是非法的。

　　「還是有其必要性的。」Johannesson這麼評價繁瑣的倫理討論。「醫生手中握著人們的生命。我們必須確保做出的是正確的決定——我們必須拷問自己。」

　　到了2012年春季，研究組終於獲得了向前推進的許可。兩年後，第一個受捐贈者生下了一個男孩。又過了一年之後，Johannesson加入了Testa的隊伍。當時他正在準備一次臨床試驗。如果該實驗成功，醫生們就能將手術規模化推廣，幫助成千上萬的婦女。

　　為了確保臨床試驗的成功和患者的健康，貝勒大學團隊要求參加實驗的女性必須符合嚴格的標準——接受子宮者必須非常健康、不超過35歲（以減少妊娠併發症的概率）。子宮捐助者和准媽媽還都必須進行心理評估、解釋她們參加實驗的原因，同時確認她們都知情同意。

△手術病理學家James Mitchell觀察移植樣本，以確定沒有排異反應。

　　到了進行手術時，捐獻者和接受者會在相鄰的手術室進行準備。隨後，婦科腫瘤醫師取出捐獻者的子宮。在一般的子宮切除手術中，外科醫生通常會首先切斷血液供應。但是在移植手術里，子宮的氧氣和營養物質供應不能中斷，所以醫生只能最後切斷血管。「這就意味著高得多的風險。手術中如果意外刺破動脈，就不得不應對大量失血。」團隊外科醫生E。 Colin Koon說。

　　Koon是子宮切除手術的專家。在移植手術中，他必須切除比一般手術更多的組織，還要取出比一般手術更長的血管。「挨刀子的地方不少。」他說。Koon在貝勒大學還是機器人手術的帶頭人，他正在尋找以更少侵入性的方式實施手術的可能性，例如通過產道而不是腹部取出子宮。新方案可以減少捐贈者所受的創傷——她們通常必須在手術後住院最多6天，以便醫護工作人員能夠監測其康復情況。

　　子宮取出後，幾分鐘內就被帶入另一個手術室。醫生會按照子宮接受者腹腔的3D掃描圖來執行第二次手術。腹腔掃描圖是由醫療團隊中的放射科醫生和成像專家將B超、核磁共振和CT血管造影圖結合後創造出來的。

　　團隊中的放射科醫師Greg de Prisco解釋到，添加到患者血液循環中的一種染料，會使動脈和靜脈在成像中被「點亮」——連那些直徑不超過1毫米的血管都能看見。由於每個人體內的血管分布並不相同，染料可以幫助醫生精準定位手術的目標。「外科醫生在下刀子之前會問：『往哪裡切？』」 de Prisco說。

　　隨後的部分就是Testa和Johannesson的主場。他們放進子宮並連接血液供應（將動脈管縫合到下行至腿部的一條主動脈上）。最後，他們給子宮連接上產道、固定好韌帶，移植才算完成。

△左起：臨床實驗領導人Giuliano Testa、外科醫生Liza Johannesson、婦產專家Robert T.Gunby Jr。、移植外科醫生Gregory J。 McKenna、婦科腫瘤醫生E。 Colin Koon

　　3~6個月後，如果接受移植者有了持續的月經，體外受精醫生就會向子宮中植入胚胎。准媽媽可以感受到嬰兒的動作，但是由於外科醫生沒有將母親的神經與移植子宮連接起來（這是個繁瑣也沒必要的步驟），所以她不會經歷妊娠的疼痛。不過，醫生也不確定缺乏神經的子宮是否會在生產時正常地收縮，因此他們選擇通過剖腹產來給孩子接生。Johannesson說，自然分娩未來還是有可能實現的，但這還不是目前試驗的一部分。

　　今年2月初，貝勒大學臨床試驗團隊的護士協調員Kristin Wallis與一位想要接受子宮移植的女性通了電話。她負責對那些符合條件的患者進行審查。自從貝勒大學在2016年宣布進行試驗以來，已有500多名女性給Wallis發郵件或打電話。她不僅是試驗中每位患者的代言人，還跟蹤手術的每一個階段。有時候，她會和患者一起在醫院睡覺，並且日夜接聽她們的電話。

　　貝勒大學還沒有宣布進行第二次試驗，第一次試驗也已經選滿了所有的接受移植者。但Wallis仍然會傾聽每個人的故事——她們可以成為未來實驗的候選人，同時她也覺得每個來電話的女子都應該有人傾聽。

　　那次的來電者告訴Wallis，她年輕的時候因為子宮肌瘤而切除了子宮。可惜的是，Wallis很快就發現這個婦女沒有參與資格。她年紀超過限制，還有心臟問題。儘管如此，Wallis仍花了45分鐘時間表達對她的同情理解，同時坦白地告訴她：她不能參與移植手術。

　　「如果剛說完第一句話就被拒絕，她們就沒有機會說出自己的故事」，Wallis掛掉電話後說。「我願意傾聽，但這挺花時間的。」

　　來電者可能有了越來越多的其他機會。世界各地已經有另外12個已經開始或計劃啟動的子宮移植臨床試驗。

　　今年3月，為了傳授相關經驗，貝勒大學招待了來自全美各地（如哈佛大學、賓夕法尼亞大學和梅奧診所等）的數十位外科醫生。這些醫生都渴望了解如何建立自己的實驗。

　　該手術的擴張趨勢，也給了一直在關注子宮移植進展的變性人群體提供了希望。Katelyn Burns不僅是她們中的一員，同時也是在華盛頓郵報、Vice等媒體發表該群體新聞的自由撰稿人。她說，圈子裡的女性一直在討論有天能夠生育的話題。如果有機會，她們中的許多人會選擇參加。Burns說：「她們都有一種沒有說出口的信心，自己最終會得到這樣的機會。」接著她補充到，「如果足夠年輕，並且付得起費用，我大概也會嘗試。」

　　目前，子宮移植仍是實驗性的。這意味著每一個參與者都承擔著風險。就算接受移植不會導致災難性後果，患者還是可能經歷一場沒有「果實」的痛苦手術。

　　不過，即使是那些移植子宮後未獲成功的患者也向Testa和Johannesson表示，她們很高興經歷了這一手術。她們為推動科學做出了貢獻。失敗的結果雖然沒有帶給她們孩子，但仍推動世界向著不孕女性們曾經不可企及的夢想又靠近了一步。

　　當聽到批判聲音時，Johannesson並不介意。畢竟，早在2014年就有醫生成功為男性移植了外生殖器。難道相比之下，子宮就不那麼重要麼？團隊中負責跟蹤監測移植後妊娠的醫學專家Zachary Rubeo指出，現代醫學已經解決了許多其他的不孕問題（從注射激素、冷凍卵子，到人工授精和試管受精），因此阻止子宮有缺陷的女性懷孕，是一種歧視。

　　幾十年來，醫學讓懷孕變得越來越不「自然」。

　　然而，沒有比讓女性有機會生下自己的孩子更自然的事了。

　　如何給子宮「搬家」？

　　1、選擇器官

　　和其他任何器官移植一樣，醫生需要事先確保子宮在接受者的體內能夠正常發揮功能。移植子宮其實有一個特簡單的檢驗標準：它曾經孕育過生命。即使捐贈者已過更年期，她的子宮也是合格的。此外，移植子宮還必須被證明沒有異常的細胞，沒有子宮內膜異位之類病症、HPV之類感染。

　　2、捐贈者手術

　　外科醫生會切開捐贈者腹部（從恥骨到肚臍）將子宮附近的韌帶和靠近膀胱的鄰近組織切斷（這層組織對於子宮移植到新身體有幫助）。最後，醫生會分離子宮主要的血液供應：兩條大動脈和兩條靜脈。最後才切斷血管很關鍵，這確保了子宮的血液供應。

　　3、移植預備

　　外科醫生將子宮取出後，帶到手術室後面的桌上。他們會向其注入肝素溶液，排出捐贈者原本的血液。子宮本身則裝入一個充滿生理鹽水的塑料袋子里，放置在冰上。子宮可以在這種缺血狀態下保持長達30分鐘，直到醫生們準備好將其植入接受者體內。

　　4、移植手術

　　為了最大限度地縮短子宮缺血的時間，子宮接受者的手術室就在附近。手術前，醫生們已經通過CT和MRI定位了她腹部動脈和靜脈的位置。掃描也有助於他們找到產道的末端（子宮附著處）。外科醫生將子宮的動脈連接到一條大動脈上。醫生在最終縫合之前，會檢查血流量是否正常。

　　5、植入胚胎

　　為了防止器官排斥，患者需要定期服用免疫抑製藥物。在移植3~6個月後，如果患者的月經周期正常，醫生就會向子宮內植入由體外受精技術創造的胚胎。由於醫生不確定沒有神經的子宮在分娩過程中會如何表現，他們會選擇通過剖腹產分娩。由於不再需要子宮，醫生會將其摘除。

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