千萬警惕！它是流感引發的最嚴重的併發症之一

隨著天氣轉冷，又一波流感爆發高峰期即將來臨，我們需要嚴陣以待，也要認識到流感不是普通感冒，有可能引起嚴重的併發症，流感病毒肺炎是其中最重要的併發症之一，診治不當，病死率很高……為此，清華大學附屬北京清華長庚醫院呼吸與危重症醫學科牟向東主任和大家一起討論一下流感病毒肺炎的診斷和治療。

流感病毒肺炎的診斷和治療？

1流感病毒的病原學和流行病學

流行性感冒（Influenza，簡稱流感）是由流感病毒（Influenza virus）感染引起的急性呼吸道傳染病。流感病毒屬於正黏病毒科，由於其抗原性變異較快，人類無法獲得持久的免疫力，所以人群普遍易感，在人類的歷史上曾經爆發過4次大流行。

根據抗原性不同，流感病毒分為甲、乙、丙三型。甲型流感病毒又分成許多亞型，如H1N1、H3N2、H5N1和H7N9等。H5N1和H7N9禽流感病毒感染人類引起的病變較H1N1和H3N2更為嚴重，因此被稱為高致病性禽流感病毒。

2流感病毒肺炎的臨床表現

流感與普通感冒不同，其流行病學特點為突然暴發，迅速擴散，從而造成不同程度的流行。流感臨床起病急，癥狀重，表現為高熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等全身中毒癥狀，呼吸道癥狀輕微或不明顯，容易出現併發症。還可出現肺炎、腦炎、心肌炎、肌炎、急性心肌梗死等併發症。特別是流感病毒肺炎的發病率較高，是最常見的社區獲得性病毒性肺炎，也成為該病高病死率的最大原因。流感病毒肺炎患者除存在典型的流感癥狀之外，最大的特點是合併明顯的氣短和呼吸困難。如果流感患者出現上述癥狀，應該立即行肺部影像學檢查，以確定是否合併流感病毒肺炎。

一般認為流感病毒感染具有自限性，病變僅限於上呼吸道上皮，累及下呼吸道及肺臟的情況較少。但是流感病毒感染可分泌一些有利於病原體繁殖的蛋白酶和細胞因子，呼吸道粘膜破壞特別顯著，容易繼發細菌感染。1918年流感大流行期間很多患者合併細菌性肺炎，尤其是重症患者。因此，當流感患者出現肺炎時，首先必須明確肺炎是由於病毒感染引起的，還是由細菌感染引起的，還是二者的同時感染。由於病原體不同，臨床表現差異很大，治療措施也有所不同。由流感病毒感染本身引起的肺炎，稱為單純性流感病毒肺炎。通常在2～3天典型的流感癥狀之後，全身狀態急劇惡化，伴有明顯的呼吸困難和氣短。大多數患者出現低氧血症，可進展為嚴重的急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）。外周血白細胞和淋巴細胞計數減少，痰培養不能發現有意義的致病菌。

3流感病毒肺炎的影像學

胸部X線特徵性的改變是肺部出現磨玻璃樣、線狀或網狀等間質性陰影，可累及雙肺【圖1】；一般沒有所謂的浸潤或實變影，也不會出現空洞。組織病理表現為瀰漫性肺泡損傷（DAD），極少數的患者可以表現為閉塞性細支氣管伴機化性肺炎（BOOP），此時可出現胸膜下的肺部實變【圖2】。

由細菌感染導致的流感患者的肺炎，稱為流感病毒相關性細菌肺炎，它比單純性流感病毒肺炎更為常見。臨床表現為咳膿性痰，外周血白細胞明顯增多，以中性粒細胞為主。胸部影像基礎病變為浸潤影和實變影【圖3、圖4】，可表現為支氣管肺炎或大葉性肺炎。流感病毒相關性細菌肺炎還可分為兩種類型：「細菌同時感染型」和「繼發細菌感染型」。前者是指當流感癥狀減輕後2～7天，在受損的肺或支氣管上繼發細菌感染；後者是指在流感病毒感染的同時，即有細菌感染。後者的臨床表現一般比前者更為嚴重。

流感病毒相關細菌性肺炎與所謂的社區獲得性肺炎的病原菌不同，以金黃色葡萄球、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等最為常見。特別是合併金黃色葡萄球菌感染，是流感病毒肺炎的一個顯著的特點。胸片表現為肺部炎性滲出影，病變進展迅速，短期內可形成肺膿腫、肺空洞、膿胸和肺氣囊，實變區內見蜂窩樣或蟲蝕樣改變【圖5、圖6】。血源性金葡菌肺炎常繼發於金葡菌敗血症，一般為雙肺多葉受累，病灶多位於外周。目前認為金葡菌所具有的細菌性蛋白酶可促進流感病毒表面蛋白血凝素的開裂，促進病毒活化和複製，增強其感染性和致病能力。臨床表現危重，如果治療不及時，死亡率高達42%。

4流感病毒肺炎的病理學

流感病毒主要感染呼吸道上皮，導致呼吸道粘膜壞死脫落【圖7】；也可累及肺部，表現為肺泡上皮損傷、肺泡壁毛細血管擴張、淤血，肺泡間隔增寬、淋巴細胞浸潤，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生【圖8】。肺泡腔內炎性滲出、嚴重者可形成局部或瀰漫性的透明膜【圖9】。癒合期以間質淋巴細胞浸潤和支氣管上皮鱗狀化生為特徵。流感病毒感染通常沒有病毒包涵體。機化性肺炎也是流感病毒肺炎的一種表現形式【圖10】，此類患者臨床上需要加用糖皮質激素治療。

5流感病毒肺炎的診斷

目前，流感病毒臨床檢測方法主要包括以下4種方法：

1病毒核酸檢測

以RT-PCR法檢測呼吸道標本中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區分病毒類型和亞型。基於宏基因組學的二代測序技術（NGS）對新型流感病毒感染的診斷和發現具有重要的意義。

2病毒抗原檢測

快速抗原檢測方法可採用膠體金和免疫熒光法，可用於床旁診斷和快速篩檢。由於快速抗原檢測的敏感性低於核酸檢測，因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。

3血清學檢測

檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

4病毒分離培養

從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。典型的流感癥狀，加上流感病毒檢測陽性，可診斷為流感病毒感染；如果同時合併肺炎，可診斷為流感病毒性肺炎。下呼吸道標本如支氣管肺泡灌洗液和肺活檢組織標本流感病毒檢測陽性，是確診流感病毒肺炎的金標準。

6流感病毒肺炎的治療

病毒性肺炎的治療包括對症支持治療和抗感染治療。對症支持治療主要包括高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物；咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可採用鼻導管、儲氧面罩、經鼻高流量吸氧等，更為嚴重的患者可應用無創或有創呼吸機或人工膜肺氧合。

抗感染治療主要包括抗病毒和抗細菌治療。神經氨酸酶抑製劑是首選的抗病毒藥物，應在流感發病的48 h內早期使用，可以明顯縮短癥狀持續時間和減輕癥狀嚴重程度，降低併發症發生率。

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