異位胰腺可能惡變，回顧54例異位胰腺惡變文獻！

對消化內鏡醫生來說，異位胰腺並不少見，因其多無明顯的臨床癥狀，多建議患者隨訪、定期複查超聲內鏡。異位胰腺的惡變極其罕見，本人至今還沒有遇到過惡變的病例。近期Dig Dis Sci. 2018 Nov 10發表的一篇綜述，總結了PubMed，Cochrane和Web of Science相關資料庫上發表的54例惡變的異位胰腺。提出對於4cm以上的異位胰腺要注意有惡變可能，需要積極處理！現摘取重點內容翻譯如下：

異位胰腺（EP），也稱為異位或異常胰腺，被描述為胰腺組織處於異常位置而沒有胰腺的解剖學、血管或神經連續性。異位胰腺最早於1727年在迴腸憩室中被描述。它可以在胃腸道的任何地方找到，但最常見的存在位置是胃（25%~62％），其次是十二指腸（25%~35％）和空腸（16％）。膽道系統、肝、肺、縱隔或腦也可能是非典型的表現部位。

異位胰腺的發病機理

有幾種理論來解釋EP的發病機制和發生：

（1）錯位理論認為，在前腸旋轉過程中，幾種原始胰腺成分分離並異位沉積，形成成熟的胰腺組織；

（2）化生理論認為，EP起源於內胚層的胰腺化生區，在胚胎髮生過程中遷移到黏膜下層；

（3）發生在解剖學上偏遠部位的異位胰腺組織可能有不同的發病機制，目前尚不清楚；其中，最受關注的是畸胎瘤起源的可能性。

異位胰腺的臨床表現

患有EP的患者通常無癥狀，在非EP手術期間，在內窺鏡檢查或屍檢等成像檢查期間偶然發現病變。如果存在癥狀，則它們是非特異性的，可能包括腹痛、消化不良、出血、炎症或惡性腫瘤引起的梗阻。然而，發病部位通常會影響臨床表現的外觀和類型。

由於在影像學和非診斷性內鏡活檢上缺乏特異性徵象，診斷可能具有挑戰性。往往通過手術切除後標本的組織病理學檢查來確診。

EP組織容易受原位胰腺的病理條件的影響。惡性轉化是一種罕見的事件，發病率報告為0.7％~1.8％。鑒於異位胰腺癌的罕見性，很少有關於其診斷和臨床特徵的信息。該文獻總結了惡性轉化的EP病例，並討論了與惡性腫瘤類型、疾病表現、診斷方法和結果相關的主要發現。

異位胰腺的組織學分類

Heinrich對EP的分類可以評估異位組織的病理差異。根據Heinrich分類，有三種類型的異位胰腺組織：

I型：具有導管、腺泡和胰島細胞的典型胰腺組織；

II型：大量的腺泡，很少的導管，沒有胰島細胞；

III型：許多管道，很少甚至沒有腺泡，沒有胰島細胞。

之後，Gaspar-Fuentes等人對組織學分類進行了修改。增加了另一種類型的EP（IV型），即由沒有外分泌胰腺組織的內分泌胰島組成。

異位胰腺癌變診斷標準

Guillou等人提出的三種病症的病例中考慮了由EP引起的癌症的診斷：

（1）腫瘤必須在EP內或附近發現；

（2）必須觀察胰腺結構與癌之間的過渡區域，必須排除轉移性腫瘤或鄰近惡性腫瘤的侵犯；

（3）非腫瘤性EP組織必須至少包括完全發育的腺泡和導管結構。

惡性異位胰腺的組織學類型、發病部位

腺癌是最常見的組織學診斷（74％）。 令人驚訝的是，據報道其他類型的胰腺瘤形成也發生在EP中，包括未分化癌、黏液性囊腺癌、腺泡細胞癌、實性假乳頭狀瘤、胰腺母細胞瘤、血管周上皮樣細胞瘤和神經內分泌腫瘤。

*其他類型包括：間變性癌、肝樣腺癌、腺泡細胞癌、胰腺母細胞瘤和血管周圍上皮樣細胞瘤

EP引起的惡性腫瘤最常見於上消化道。 事實上，35.2％的病例涉及胃，十二指腸和空腸在常見發生部位中占第二和第三，分別佔22.2％和14.8％。 在遠端食管、脾臟、直腸、結腸系膜、肝臟、梅克爾憩室和腦中也記錄了胰腺異位症中出現的惡性腫瘤病例。

惡性異位胰腺的位置。 *其他位置包括：腦、直腸、縱隔、梅克爾憩室、迴腸、特雷茨韌帶、大網膜

異位胰腺惡變臨床特點

EP組織的惡性轉化是罕見的事件和診斷挑戰，因為這些腫瘤的臨床癥狀和放射學特徵是非特異性的。鑒於這些病變的罕見性，它們通常既不被懷疑也不包括在不同腫瘤的診斷檢查中。通過全面回顧EP引起的惡性腫瘤的文獻綜述，以便更好地了解其頻率、臨床病理特徵和預後。在已發表的文獻中確定了54個記錄良好的惡性EP病例。

該綜述分析提供了以下觀察結果：

（1）男性（51.8％）略高於女性；

（2）大多數EP惡變的患者為中年人；

（3）最常見的EP腫瘤位於胃部；

（4）大多數腫瘤為腺癌；

（5）最常見的是，根據Heinrich分類，惡性腫瘤在I型異位症中出現；

（6）宏觀上，對於位於胃腸道的病變，最常見的是上皮下樣的外觀；

（7）與原位胰腺癌報告的生存數據相比，改善了EP惡性腫瘤的預後。

報道EP惡性轉化的發生率為0.7%~ 1.8%。由於EP相對罕見，沒有明確證據表明EP比原位胰腺更易發生腫瘤。

異位胰腺惡變的診斷

Guillou提出的三個標準是描述由EP引發癌症所必需的。已經確定了幾例懷疑起源於假定的EP的惡性腫瘤，但沒有滿足Guillou條件。例如，這些報告中的一些未能在腫瘤內或腫瘤附近發現EP，這些病例大多數是腺泡細胞癌。考慮到在這些病例中未發現EP，這種類型的腫瘤似乎不太可能來自EP組織。然而，有人提出，在腫瘤進展過程中，EP組織可能會被癌症破壞或完全取代。此外，據推測，在沒有腺泡和（或）胰島的情況下，不可能確定腫瘤的胰腺起源，因為導管結構可能是化生現象或長期黏膜損傷的結果。因此，所有聲稱起源於推測的Heinrich III型EP（僅由導管結構組成）的癌症病例都被認為是可疑病例，並從分析中剔除。

EP中的腫瘤增殖可以從內分泌組織或外分泌組分發展。大多數EP惡性腫瘤是腺癌，顯示導管分化或未分化癌。神經內分泌腫瘤也可以來自EP。臨床醫生應該知道這種罕見的異位腫瘤，特別是當有臨床和（或）生化證據表明胰腺神經內分泌功能正常時，但影像學檢查未能發現任何胰腺腫瘤。無併發症的EP通常無癥狀，病變是在不相關的手術、影像學檢查或屍檢中偶然發現的。大多數患有惡性EP的患者（83％）是有癥狀的。因此，癥狀的存在可以預測EP內的併發症。

非腫瘤性EP組織通常＜4cm。在該研究中，最大尺寸為0.5~21.0 cm，平均4.8 cm，大部分惡性EP＞4cm。因此，在某些情況下，可以根據病變的大小懷疑是否為惡性。

異位胰腺惡變的治療

常規影像學檢查常常難以對EP進行術前診斷。CT和超聲檢查並不具體，僅顯示腫塊的存在。由於EP組織通常位於黏膜深處，常規活檢的內鏡檢查常常失敗。EUS通常用於評估上消化道的上皮下病變。Endo等人報道了通過內鏡超聲引導下細針穿刺（EUS-FNA）診斷的EP腺癌的病例。他們認為EUS-FNA可能對術前診斷有用。因此，EUS可被認為是確定病變的重要工具，通過細針穿刺進行最終診斷。然而，本研究中包括87％的病例均以手術切除作為惡性EP的診斷方法。

由於報告的病例數量很少，因此不知道由EP引起的惡性腫瘤的預後。然而，生存率似乎優於原發性胰腺癌，可能是由於早期臨床表現為EP。在我們的文獻綜述中，40%的隨訪患者在切除惡性EP後至少1年內沒有疾病複發。此外，據報道，一例EP腺癌在胃壁內出現長期存活，11年內無複發。

惡性EP的治療指南尚未建立。由於惡性腫瘤通常在術前未被確認，手術是最常見的診斷方法。如果證實為惡性，建議廣泛切除並根治性淋巴結清掃。惡性EP化療療效尚不明確。

總結

內鏡和超聲的廣泛應用的時代，EP並不少見。即使惡性轉化是一個罕見的事件，臨床醫生應該考慮胰腺異位作為一個潛在的惡性病變的來源。了解惡性EP最常見的位置、影像學表現、組織學和臨床特徵是提高對這種潛在的EP併發症認識的關鍵。

作者：青海濤

來源：消化專家青海濤大夫

關注消化，「腸」想「胃」來！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！