手術併發症的中醫治療

章某，女，54歲。於2008年10月在某三級甲等醫院行子宮癌全切術，術後持續發熱，體溫在38.5～39.5℃之間波動，伴刀口滲血，下肢深靜脈血栓。醫院以抗生素治療為主，雖然抗生素已用至最高級別，但體溫持續不降。經全院多科會診，癥狀無明顯改善，邀中醫會診。我們開加味桃核承氣湯，一劑體溫降至37℃，刀口已不滲血，3劑後下肢深靜脈血栓緩解，出院。

類似病例，我們十幾年中治療了數百例，有完整中西醫病例的有100餘例。從這些病例的發病及治療過程中我們得出以下推論：1.手術併發症是普遍存在的，只是癥狀或輕或重，或即發或遲發。輕則不治自愈，重則危及生命。2.手術併發症被臨床醫生所忽視。在圍手術期，麻醉醫生僅負責手術順利完成，外科醫生掌握本領域的知識和技能，重視原發病的處理，對手術併發症缺乏了解，進而忽視了手術併發症。3.目前西醫對各種手術併發症的發病機制認識不一，在臨床上缺乏有效的針對性治療措施。4.我們十幾年的實踐證明，中醫對手術併發症有完整的理論認識，有明確的治療方法。

?手術併發症概況

雖然國際上對手術併發症日漸重視，但目前並沒有統一的概念。大致有以下幾方面描述：

手術帶來的與原發病無關的癥狀，如發熱、功能性腸梗阻、尿瀦留、刀口滲血、深靜脈血栓、精神障礙等，嚴重的是休克、多器官衰竭乃至於死亡。它是病因、發病機制相對獨立的一類疾病，與原發病在病理過程中疊加，增加了病情的複雜性，也增加了治療難度，甚至在圍手術期是主要的病理生理過程，也能極大程度地影響原發病的預後。

目前認為基礎的病理過程是應激反應。麻醉、術中低溫、出血、疼痛、對疾病和手術的恐懼等是應激原，引發機體的應激反應。應激反應是人類長期進化過程中建立起來的有效的機體防禦機制之一。適當的應激對治療和康復是有價值的；但過度甚至失控的應激反應對機體是不利的，甚至是致命的。若從應激的角度認識手術併發症，無論大小手術應激一定存在於圍手術期，那麼手術併發症的發病率就是100%存在，不是或有或無的概率事件。由於應激原的刺激程度、機體的自我恢復能力的差異，手術併發症的表現也會出現差異性。輕則不治而自愈，重則增長住院時間，且治療困難，甚至因此而致命。如果臨床外科醫生對此有足夠重視，理論上能進行深入研究，臨床上能夠確立明確的治療原則，那麼手術併發症的發病率會得到有效控制，即使出現也可得到有針對性的治療，而不是倉促應對。

?手術併發症的病理機制

應激的最基本反應為一系列神經內分泌改變，即藍斑－交感－腎上腺髓質系統和下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸的強烈興奮。在此機制引導下機體會出現一系列變化。總體調控的目的是提高機體的準備狀態，有利於機體的「戰鬥」或「逃避」，有利於在變化環境中維持機體的自穩態，增加機體的適應能力。若從血液循環的角度看就是保證重要器官（心、腦）的血供，而相對非重要的系統（消化、生殖、泌尿系統等）則處於缺血狀態。

我們從理論到臨床的十餘年研究發現，消化系統在應激反應中是一個關鍵點。消化系統狀態在應激反應後期是主要矛盾或矛盾的主要方面，它能夠決定機體向愈或惡化。消化系統功能恢復則疾病向愈，若消化系統功能或某些結構發生改變則機體會發生不可逆的損害乃至死亡。

應激原（手術麻醉、低溫、疼痛、緊張等）→應激→腸道缺血→結腸體積膨大→腹內壓增大(陽明腑實證)→發熱、腸梗阻、尿瀦留、切口滲血、下腔深靜脈血栓、菌血症、成人呼吸窘迫綜合征、精神障礙等。

其中，結腸是重中之重。有研究證實，手術後胃腸道最先恢復的是小腸，術後數小時即可蠕動；其次是胃，為24～48小時；最後恢復是結腸，為48～72小時，甚至更長。結腸的恢復最晚、最慢，就最容易出問題。結腸是腸道菌群的主要場所，因此結腸的結構和功能正常是腸道菌群正常的保證。研究已經證實，嚴重的手術併發症導致的菌血症是結腸屏障功能受損，致使自體細菌入血而導致。

結腸的體積變化在腸腔中是最大的。生理狀態下，結腸是維持正常腹內壓的主要器官；病理狀態下，結腸充血、水腫，腸中積氣導致結腸體積增大而引起腹內壓增加。雖然引起腹內壓增加的因素有多種，但無疑結腸擴張是關鍵因素。正常腹腔內壓為0或輕微負壓；當腹內壓增高時，不僅會影響腹腔所有器官，而且會通過直接或間接的方式影響機體多個器官和系統，嚴重時可導致多器官系統功能不全及衰竭，甚至死亡。由應激導致的結腸體積增大、腸道充血水腫是腹內壓增大的主要因素，用腹內壓增大的機理幾乎可以理解所有術後併發症的發病。

?中醫學對手術併發症的研究

手術併發症是因手術創傷導致的現代疾病，中國古代並沒有對它們的認識。但若把它看成創傷的一種，就可以從醫學典籍中找到防治的線索。若從病因的角度看，手術與墜車、墮馬是完全可以畫等號的，雖然創傷的形式不一，但病因病機、病理生理過程是一樣的。依此，我們查閱了歷代治療創傷的思路，發現大黃、芒硝、桃仁等瀉下藥運用比例最高，代表方是承氣湯類，其中最為常見的是桃核承氣湯。又根據手術過程如麻醉、低溫等特殊性，及手術患者有原發病的存在，多數有正虛表現，在桃核承氣湯的基礎上，又增加了附子、乾薑、細辛等溫補、溫通的藥物，最終組成了手術併發症專用方劑。

腹內壓增高的中醫診斷是陽明腑實證。降低腹內壓除外科減壓術以外，唯一的方法是降低結腸內壓，減少結腸容積，中醫的方法就是通腑。通腑法不僅「瀉胃中燥屎」，關鍵在於恢復腸道功能，尤其是結腸功能，進而降低腹內壓。所以通腑瀉下法治療精神病、神經病、心臟系統疾病也就不奇怪了。

?手術併發症的中醫治療

發熱

發熱是手術後常見的併發症。現代的消毒技術已經很完善了，抗生素的功能也很強大，但是術後發熱的存在仍很普遍。除了破損的組織引起內源性發熱以外，可能手術應激是術後發熱的主要因素。手術應激引起消化道功能障礙，尤其是結腸功能障礙，可以導致腹內壓增大。腹內壓影響腹腔、盆腔器官的淋巴迴流、靜脈迴流導致器官瘀血，手術器官的致熱源、炎性產物不能儘快代謝，會導致發熱、維持發熱。另外，消化道承擔了人體近80%的免疫功能，消化道免疫功能下降也參與了這個過程。從中醫六經辨證的角度看，陽明經症和腹症都有發熱。

病案舉例

羅某，女，18歲。一診：2011年9月23日。2011年8月26日行卵巢畸胎瘤微創剝除術，4天後出院。食甜瓜後出現水樣腹瀉，發燒。9月20日做引流術，檢查有炎症細胞，術後發熱，下午、晚上高，已至39.8℃，四末涼。面色白光白。三部脈浮而無力，整體脈象虛浮，舌淡苔膩而燥。處方：炮附子45克，炮姜30克，炙甘草20克，桂枝30克，細辛10克，桃仁30克，枳實30克，芒硝10克（化），酒大黃30克。2劑。

二診：2011年9月25日。上方服1劑，燒退，大便下瘀血樣物數次，現面部紅潤，手已轉溫，且有血色。脈左三部略見弦沉、右三部脈略浮、弦，舌紅苔白膩略厚。處方：炮附子45克，炮姜30克，生白朮30克，茯苓30克，澤瀉45克，豬苓30克，車前子30克，赤芍30克，酒大黃30克，芒硝10克（化）。3劑。

三診：2011年9月27日。體溫37.8～39℃，二便暢，納不香，體倦乏力。處方：杏仁9克，桃仁9克，厚朴30克，枳實20克，半夏30克，茯苓45克，藿香20克，生苡米45克，白蔻仁30克，澤瀉30克，焦三仙各15克，葛根50克，桂枝30克，生薑5片。3劑。

四診：2011年9月30日。體溫正常。

腸梗阻

術後腸梗阻多發於術後1周左右。腹內壓增大進一步減少腸道血供，還可壓迫腸系膜靜脈，消化道不但缺血，而且還有瘀血，加重已低下的血循環狀態。腹內壓增大可直接壓迫腸管，是機械性腸梗阻的主要病理生理過程。而歷代中醫用承氣湯系列、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、大陷胸湯等治療腸梗阻已經很成熟了。

病案舉例

包某，女，54歲。一診：2012年3月23日。今年2月21日雙側卵巢卵泡膜瘤術後，肝多發囊腫，右腎囊腫，胃癱，術後禁食40天，雙側胸腔積液。噁心嘔吐，結腸高度擴張。胃蠕動差，術後20天時即有腸梗阻，在當地服大承氣湯、增液承氣湯、補中益氣湯效果不佳。現上腹部脹痛，有時放射至後背，體重下降30斤。20多日無大便。脈左三部弦沉、右三部浮弦，舌暗紅苔薄白。處方：炮附子45克，炮姜30克，炙甘草20克，細辛10克，桃仁30克，酒大黃30克，桂枝30克，芒硝10克（化），枳實30克。2劑。

二診：2012年3月25日。使用2劑已拔胃管，排氣，但無大便，胃脘部疼痛，腹脹。處方：炮附子45克，炮姜30克，炙甘草20克，細辛10克，桃仁30克，酒大黃30克，厚朴30克，枳實30克，芒硝10克（化），肉桂10克。2劑。

三診：2012年3月27日。大便已下，腹脹消，小便已正常。

尿瀦留

腹內壓增大可壓迫輸尿管及膀胱，同時通過影響腎臟的動靜脈系統影響腎臟，導致尿的生成和排泄障礙。陽明腑實證不僅表現為胃中燥矢，也表現為中焦、下焦的停滯狀態。

病案舉例

黃某，女，30歲。一診：2011年8月22日。今年8月初，因婦科疾病手術切除術後7天插尿管，發現尿瀦留700mL，現又插尿管。脈左右三部浮弦緊，舌淡胖苔薄白。處方：炮附子45克，炮姜30克，炙甘草20克，枳實30克，酒大黃30克，桃仁30克，芒硝10克（化），桂枝30克，細辛10克。3劑。

2011年8月27日回訪：3劑後康復出院。

刀口滲血

若手術部位在腹部，腹內壓增加可以直接導致刀口滲血。腹內壓可通過膈肌傳遞壓力，影響胸及以上部位，可通過影響淋巴及靜脈迴流而影響腹以下的部位，進而間接影響腹部之外的手術切口。肝臟是凝血、抗凝系統的主要參與者，腹內壓增大可影響肝臟作用，進而影響凝血、抗凝系統的功能。中醫對血證的論治可分兩個方面：因虛用補法，因瘀則用活血化瘀法，術後的出血可用瀉下化瘀的桃核承氣法。

病案舉例

胥某，女，41歲。一診：2018年4月9日。子宮卵巢術後5天，手術原因：①卵巢囊腫；②子宮腺肌病；③雙側輸尿管導管植入狀態。於4月3日行「經腹廣泛子宮+雙附件切除術+盆腔黏連松解術+輸卵管子宮內膜異位症病灶切除術+膀胱修補術」。2018年2月18日查糖類抗原CA-125：1271.00升高（正常值0～35）U/mL。既往多次手術：2007年行卵巢內膜異位囊腫剝除+盆腔黏連松解術；2010年行右側卵巢巧克力囊腫剝除+子宮肌瘤切除術+右側輸尿管成形術；2012年行剖宮產術。現術口局部滲血不止，全身乏力，腹脹。大便每日4次，便質稀。用導尿管。睡眠一般，納流食。血壓正常，體瘦，面黃，體重54公斤，身高160厘米。舌暗青紫，苔厚膩。脈左右雙關浮弦。處方：炮附子45克，乾薑30克，炒甘草20克，桂枝30克，細辛10克，酒大黃30克，枳實30克，芒硝10克（化），桃仁30克。3劑。

2018年4月12日反饋：葯後腹瀉，腹脹，嘔吐，囑減半再服。

2018年4月16日回訪：葯後腹部覺適，堵脹不適感減輕，滲出止，傷口有癒合。

2018年4月20日回訪：恢復良好，已出院。

下肢深靜脈血栓

手術出血、應激可導致全身血液處於高凝狀態，應激機制下的肝臟對凝血纖溶系統的調節功能下降，應激導致腹內壓增大，增大了下肢靜脈迴流阻力，加上卧床限制了下肢運動，使下肢易形成深靜脈血栓。無論對因還是對症，活血化瘀法都是治療血栓的基礎方法。

病案舉例

石某，女，55歲。一診：2018年6月15日。宮頸癌術後發現左下肢靜脈血栓3天。17天前行宮頸癌術（子宮及雙側附件切除）。2018年6月12日查左側小腿肌間血栓形成。6月14日因左側淋巴囊腫行「彩超引導下髂窩囊腫置管引流術」，淋巴囊腫感染（盆腔）。1周前化療結束後食納減，大便已2日未行。術前、術後各1次化療。自本周一至今發熱，初時39℃，現37.6℃。納少，近一周飲食不佳。術後初腹脹，矢氣不暢，現不明顯。咽痰不適。身高164厘米，體重68公斤，面黃。舌淡苔薄，舌下靜脈曲張。右脈沉。處方：炮附子45克，乾薑30克，炒甘草20克，桂枝30克，酒大黃30克，芒硝10克（化），枳實30克，桃仁30克，細辛10克。3劑。

二診：2018年6月19日。服藥完畢，乏力減，食納增，發熱減，用藥2劑後體溫最高時37.4℃，今日已正常。二便尚可。少腹兩側隱痛。舌暗紅苔黃膩，舌下靜脈迂曲。處方：上方繼用3劑。

2018年6月25日回訪：體溫已正常，食納可，各項指標恢復良好，無明顯不適。

精神障礙

腹內壓增高可增加顱內壓，降低腦灌流；腹內壓增高可以通過膈肌傳遞而增大胸腔內壓，胸腔內壓增大可增加腦靜脈迴流阻力；腹內壓增高可影響腰靜脈叢血流而致腦脊液壓力增大，均可導致出現精神障礙。自古以來中醫治療精神障礙類疾病，承氣類方就是運用廣泛且有效的方劑，手術併發症出現的精神障礙可用承氣類方治療。

成人呼吸窘迫綜合征

常見於大型手術、嚴重創傷等。可能在病變的急性期已穩定數小時甚至數天後出現，是多器官功能障礙的啟動階段。腸道菌群入血和腹內壓通過膈肌傳遞而致胸腔內壓過高是主要發病機制。《傷寒雜病論》少陰篇中用大承氣湯、大柴胡湯治療危重症，手術併發症出現成人呼吸窘迫綜合征時也可應用。

加味桃核承氣湯除可以快速治療術後併發症，解決世界醫學難病，對無明顯手術併發症的患者也可以加快術後恢復，縮短病程，減少住院時間，進而減輕國家和患者的經濟負擔。中醫能治手術併發症，可以說明中醫不是慢郎中，可以治療急危重症。（孔樂凱 經華卉典古中醫研究所）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

來源：中國中醫藥報4版

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