價值抗癌路｜高值抗癌藥陸續進醫保，患者價值如何最大化？

圖片來源：Pixabay

本文轉載自「健康點healthpoint 」。

「醫保部門的考核指標，理論上來說應該基於價值而不是基於費用。」11月下旬，在健康點主辦的第二屆中國價值醫療高峰論壇期間，致公黨上海專職副主委、全國政協委員、衛生經濟學家馬進教授開宗明義。

今年10月，經過3個多月的談判，國家醫保局將17種抗癌藥正式納入國家基本醫保報銷目錄。截至11月底，上述藥品已經幾乎全部省/市落地，被納入地方基本醫保報銷目錄。

但藥品抵達患者手中仍然存在不少困難。健康點、IQVIA聯合出品，百時美施貴寶戰略支持的《推動中國腫瘤價值醫療持續發展》行業報告（簡稱「上述報告」）認為，過度行政化的控費措施，對創新腫瘤藥品的醫院准入和患者可及性，帶來一定程度的不利影響，尤其是葯佔比和醫保費用總控，造成部分地區出現高值創新葯「難進院」、醫生「難開藥」、患者「難用藥」的後果。

進醫保抗癌藥：不受葯佔比、醫保總控限制

據健康點統計，近三年來，已有至少35個抗癌藥物納入了國家基本醫保報銷目錄。馬進認為，隨著今年國家醫保局組建，近期的醫保政策調整，體現了醫保「以人為本」的目標，以及對醫藥創新的鼓勵。

另一方面，上述報告也提出，由於醫保基金的負擔居高不下，「葯佔比」和醫保費用總控造成部分地區出現高值創新葯「進得了醫保、進不了醫院」的結果。2017年，由健康點和中國抗癌協會康復會聯合出品，百時美施貴寶戰略支持的《中國腫瘤患者服務升級》研究報告顯示，受醫保報銷政策等因素影響，71%的受訪者表示疾病花費對患者的家庭壓力大。《2016 年國家醫療服務與質量安全報告》披露，在每住院人次費用方面，「惡性腫瘤維持性化療」在所有重點疾病中居於首位。

面對這一矛盾，馬進認為，首先要改革醫保支付方式。2018年初，據新華社《經濟參考報》報道，對於葯佔比、耗材佔比和醫保控費指標存在「一刀切」問題，缺乏精細化管理，一部分大醫院為了避免「超支」「突擊控費」，導致住院病人用藥受限制、患者開藥只能開1/2。

馬進解釋道，總額預付（總量控制）是預付制；按服務項目付費是後付制。後付制容易造成醫保基金超支，總額控制雖然保證醫保基金收支平衡很容易，但是財政負擔轉嫁到了醫院身上，而醫院就進一步把壓力分解給醫生，這就壓制了醫生的處方行為。這使得醫院的正常診療資源，患者的診療獲益，都會受到一定的影響。

今年全國兩會期間，作為全國政協委員，馬進牽頭的提案納入了大會書面發言。這份全國政協提案指出，：一方面，在醫療健康需求擴張期，我國人均醫療衛生費用仍將保持增長；另一方面，經濟發展處於換檔期，需要嚴控醫療健康費用的不合理增長。因此，我國需要建立基於價值的腫瘤患者醫保支付體系，集中優勢資源投入廣大患者反映強烈的疾病及其療法，確保針對性更強、覆蓋面更廣、作用更直接、效果更明顯。

作為回應，11月29日，國家醫療保障局、人社部、國家衛生健康委發布通知，對於17種國家醫保談判抗癌藥，不得以費用總控、葯佔比和醫療機構基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。

價值付費：醫保目錄動態調整，獎優汰劣

醫保精細化控費，只是醫保部門回應腫瘤患者心聲的第一步。更長遠而言，馬進認為，醫保支付應當與與健康效果掛鉤，也就是按價值付費。評價藥品既要考慮成本，也要考慮價值，而這個價值應該是對全社會的價值，包括對患者、對醫療機構、對患者以外人群的價值，而不是局限於藥品本身。

馬進舉例說道，腫瘤患者在接受化療後，不僅要面對脫髮、嘔吐、體力差等問題，由於化療藥物導致免疫力下降，對環境也提出一定的要求，還可能會與社會隔離，這都是成本。而如果某種藥品可以不讓患者掉發、嘔吐與被社會隔絕，也不需要住院，這也是價值的一種體現。

舉例而言，免疫腫瘤治療作為更安全可控的療法，有利於將癌症治療從住院治療模式，轉變為「日間治療」模式。百時美施貴寶中國大陸及香港地區總裁趙萍介紹說：「對於整個醫保體系而言，歐狄沃（免疫腫瘤治療藥物）可以讓患者實現在門診治療，減少住院天數，同時可以少用或不用輔助性藥物，有助於節約整個醫療就診過程的各項資源，由此提升醫療資源的經濟學價值。」

然而，上述報告指出，在中國，用於評估價值的衛生技術評估（HTA）體系還未完善，在衛生技術評估體系沒有落實之前，支付方很難客觀地按循證醫學數據去比較不同衛生技術的價值。報告建議，建立以價值為核心，基於客觀科學的衛生技術評估體系的醫保准入及支付機制，借鑒國際HTA執行體系和與准入對接的應用，探索最適合中國的模式，走出一條有中國特色的衛生技術評估之路。

「不幸的是，大多數醫保部門基本上是把收支平衡和控制支出作為優先選擇。」馬進表示，醫保的這種選擇從費用控制的角度很好理解，但是矛盾就轉嫁到了醫療機構。他認為，醫療部門理論上應該從價值醫療角度，為患者提供最有價值的醫療，而這不一定是最貴的也不一定是最便宜的，卻是最有價值的。

但是，有限的醫保基金並不能覆蓋所有病種和藥品。有限的基金如何保證發揮其最大價值？「過去，醫保目錄內的藥品沒有經過成本效果分析，隨著科技的發展，目錄內有些藥品的價值相對較低，這些藥品應當及時調整出目錄。」馬進表示，嚴格按照醫學指南、專家共識指導臨床用藥，著力扭轉不合理的用藥結構，優化醫保資金池。

對此，上述報告也建議：提高基本醫保目錄動態調整頻次，保障創新抗癌藥准入，繼續推行腫瘤創新藥物的醫保動態談判和調整機制，以銜接迅速更迭的創新腫瘤治療技術，使中國患者儘快使用到療效更好、更安全的藥品。

在國家醫保局成立之前，基本醫保目錄的調整周期長達8年，導致一些腫瘤患者用不起早已在國內上市、臨床急需、療效確切的抗腫瘤新葯。儘管這一狀況，隨著今年以來的抗癌藥專項醫保准入價格談判大大緩解，但馬進建議，國家醫保局提高國家基本醫療保險目錄的更新頻次，儘快實現「企業定時報批、醫保定時評審、達到要求的定時更新」。

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