史上最糟首例：脊灰疫苗先打針再口服，還是殘了！
12月8日，我確認了一個非常、非常、非常糟糕的消息，關於脊灰疫苗的史上最糟糕的消息。
這天早晨打開微博，看到一位網友凌晨私信向我求助，告訴我他孩子的遭遇。
我家孩子是2018.5.9出生，第一次打的脊髓灰質炎針劑，8.23第二次口服脊髓灰質炎滴劑，9.16發燒去醫院檢查查血常規沒事，開了感冒藥，9.19發燒又去了醫院檢查沒事，9.20發燒去醫院檢查高燒38.6，查血常規，說什麼有點過敏，沒多大事，開了退燒藥回家了，9.24發現孩子四肢，頭都癱了入院。
我家孩子口服脊髓灰質炎滴劑疫苗不良反應致殘，診斷過了。目前孩子雙下肢左腿遠端二級，近端0級，右腿0級，9.24入院到現在二個多月了，從發病四肢癱軟，頭也軟了，聲音受限，到現在上肢肌力4級，頭恢復好多了，聲音恢復，腿恢復很不理想！
孩子的脊灰疫苗接種記錄為：第1劑接種的是滅活疫苗（IPV），接種在左上臂，批號201709021，生產企業為北京天壇，有效期至20190906。第2劑接種灰減毒疫苗（OPV），口服，批號為201709132，也是北京天壇生產的，有效期至20190914。
江蘇省疾控中心對孩子的兩份糞便進行了病毒分離，均顯示分離到活的脊灰病毒Ⅲ型。這種脊灰病毒肯定是源自疫苗的活病毒，因為野病毒已經在我國環境中被消滅。
基於上述證據和孩子疾病的臨床表現，江蘇省徐州市預防接種異常反應調查診斷專家組在2018年11月27日給出調查診斷結論：疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎病例（VAPP），屬於預防接種異常反應，損害程度為二級丙等。
請大家注意：二級丙等，是醫療事故傷殘等級標準里的一個類別。醫療事故，是指醫方有過錯導致的嚴重健康損害。這個VAPP，屬於各方均無過錯的藥品不良反應，不是醫療事故，不是醫療事故，不是醫療事故，只是在健康損害分級上參照了醫療事故的分級標準。
在【二級丙等】這個標準里，與肌力下降有關的是這一條【雙上肢肌力四級，雙下肢肌力0級，臨床判定不能恢復】。正常人的肌力應該是五級，也就是說，這個孩子雙上肢肌力受損，但下肢幾乎喪失運動能力，將來預計也不可能恢復。
孩子目前7月齡，雙下肢的運動能力如下(請到疫苗與科學公眾號查看視頻)：
每一例VAPP都是悲劇。然而這例VAPP，卻是人類有史以來第一例序貫程序（稍後解釋）後出現肢體殘疾的案例，這是一個悲劇的標誌性事件。
預防脊灰有兩種疫苗可選，一種是含有活疫苗病毒的OPV，一種是不含活病毒的IPV。在很罕見的情況下（具體機制不明），OPV里的活疫苗病毒會導致孩子發生類似小兒麻痹症的永久性殘疾（即VAPP），其概率約為1/25萬，而IPV則沒有這個問題。
給孩子接種OPV是真正的魔鬼抽籤，在沒有引進不含活病毒的IPV之前，中國大約每年會發生64例VAPP，每例VAPP背後都是一個絕望的家庭。
脊灰疫苗的序貫程序，是指先接種IPV再接種OPV的方案。一般從1劑IPV+3劑OPV開始（簡稱1+3方案），然後是2劑IPV+2劑OPV（2+2方案），最後實現全部4劑都接種IPV。
序貫程序的出現，有兩個目的：
第一是解決VAPP。目前世界上還沒有序貫程序下發生VAPP的報告，序貫程序能以最小代價解決VAPP問題，後者非但會嚴重影響兒童健康，而且還會通過媒體發酵，阻礙疫苗接種工作的可持續開展。
第二是為了消滅脊灰。因為OPV里含有活疫苗病毒，人類服用OPV後，疫苗病毒會從糞便中排出到周圍環境，在某些情況下病毒會突變變得致病力大大增強，最終和野生的脊灰病毒沒有實質性區別。只要還在使用OPV，就難言消滅脊灰。通過序貫程序可以逐步減少OPV的使用，直至最後停用OPV。
為了盡量避免OPV的魔鬼抽籤，我國已經做出了兩個改變。
第一個是治標策略，即從包含三個型別病毒的OPV中去掉最致病的2型病毒，只保留1型和3型，理論上可以把魔鬼抽籤的概率降低到1/42萬。
第二個是治本策略，即採用序貫程序的1+3方案。
我們確信1+3方案是治本策略，那是因為這種策略在很多國家已經被實施過，目前為止從未發生過VAPP。我在既往回答網友諮詢時，總是說【先IPV再OPV後，發生殘疾的風險忽略不計】，然而這種風險竟然真的發生了，致命的黑天鵝出現了。
這隻黑天鵝非同小可，是否會改變全球脊灰疫苗使用策略還不得而知。
以往，我們認為脊灰疫苗第1劑接種IPV後，可以使人體對脊灰病毒產生一定的免疫力，再接種OPV就不至於發生VAPP。
然而研究卻表明：第1劑接種IPV後，人體對3個型別脊灰病毒的抗體陽性率分別為33%、41%和47%。也就是說，我們其實並沒有把握1+3方案能杜絕VAPP，只是以前從未發現過而已。
2+2方案則比1+3方案的風險小很多，因為接種2劑IPV後，對3個型別脊灰病毒的抗體陽性率分別為89%~100%，92%~100%和70%~100%。
這裡必須插入一個重要的背景介紹。IPV實際還分成兩種，一種是將野生脊灰病毒滅活製成的，我稱其為野生IPV（正式說法為Salk IPV）；一種是將疫苗病毒滅活製成的，我稱其為疫苗IPV（正式說法為Sabin IPV）。
野生IPV是最早研發的IPV（上世紀50年代），也是全球使用最廣泛的IPV。前面說的序貫程序從未發生過VAPP，以及1+3和2+2方案里的接種IPV後抗體陽轉率，其實就是基於野生IPV的研究結果。
從各方面的研究來看，野生IPV相比疫苗IPV，在預防野生脊灰病毒方面略有優勢，但後者也足以預防野生脊灰病毒。
野生IPV雖好，但由於需要培養危險的野生脊灰病毒，其產能有限，無法滿足全球兒童都接種4劑的需求，特別是無法滿足中國兒童的需求。因此，上世紀90年代開始，日本率先研發出疫苗IPV，我國則是後起之秀，目前是疫苗IPV供應的絕對主力。
無奈，即便我國有基建狂魔的美譽，但我國的疫苗IPV產能仍然捉襟見肘。我國從2016年5月1日起宣布執行序貫程序1+3方案，然而直到去年年底，疫苗IPV的供應量才能滿足我國所有兒童實施1+3方案之需。
我不妨把話再說的明白一些：在2018年以前，我國還有不少兒童仍然在使用4劑OPV的方案，他們在承擔1/42萬的致殘風險。這怎麼能教人不捏一把汗呢？而且，確實也發生了因為首劑沒IPV可用，不得不服用OPV而發生VAPP的例子（願祖國從此不再有步履蹣跚的孩子們 ！）
還好我國高度重視疫苗IPV的供應，目前我國已經實現全部兒童按序貫程序1+3方案接種，2019年起實現按序貫程序2+2方案接種。
這次序貫程序1+3方案接種後發生VAPP，其中涉及的IPV是疫苗IPV。以我脊灰的疫苗使用情況來估算，我認為疫苗IPV採用1+3方案後發生VAPP的概率不高於1/2500萬，但這個概率肯定不為零。這意味著什麼？
野生IPV採用序貫程序從未發生過VAPP，疫苗IPV採用序貫程序已經發生VAPP。這意味著，兩種IPV肯定存在差異，野生IPV全球近70年研究的結果，很可能無法直接用於疫苗IPV上。我們需要重新審視疫苗IPV，還有大量的研究要做。
然而，就目前而言，野生IPV依然嚴重缺貨，我國要上序貫程序2+2方案，只能是依靠國產的疫苗IPV了。
讓我們祈禱：我國基於疫苗IPV的1+3方案，在應用2年後出現了首個VAPP案例，2+2方案即便不能杜絕VAPP，也希望至少是5年後才出現VAPP。屆時，我國的疫苗IPV供應肯定已經充足，等不到5年就可以改成全部4劑疫苗IPV了，那就不可能再出黑天鵝了。
（完）
後記：此文完成後，我了解到，有加拿大學者於2014年報導一例2+2方案後的VAPP（http://t.cn/Ey1KlMN），該兒童先在加拿大接種過2劑野生IPV，之後回中國探親時口服OPV發生了VAPP。關於序貫程序後發生VAPP的問題，還需要進一步研究。
很可能是這種情況：序貫程序只是大大降低了VAPP的風險，真正要杜絕VAPP，必須儘快淘汰OPV，全部改用IPV。
