警鐘！醫生因病歷瑕疵被判賠47萬，甚至還要吊銷醫師執照

【健康大河南·直播】

攜百萬用戶，傳醫者價值，促大眾健康。

健康大河南按：

在醫患糾紛頻發的今天，醫務人員應最大限度的保護自己，只有高質量的病曆書寫，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。

當前環境下，一旦出現醫療糾紛，患者就拿病歷說事兒，可見病歷是醫療糾紛訴訟中非常重要的證據。因此，關於病曆書寫的規範、修改、保管等問題都應引起醫生的注意。

今天，小編就和大家分享一下因病歷瑕疵帶來的法律風險和經驗教訓，希望對醫務人員有所幫助。

我們先看幾個例子

案例一：醫院撕毀4頁病歷被認醫療過錯判賠家屬47萬元

2013年4月29日晚8時許，王某因肺結核發病致急性呼吸困難，送黃江鎮某醫院搶救無效死亡。家屬後發現醫院出示的門診病歷缺了4頁，且找回的兩頁殘頁無法與病曆本殘端拼接，認為醫院存在過錯，訴至法院，要求醫院賠償92萬餘元。

庭審時，醫院主張是因其他急診病人催促出現筆誤撕毀重寫，屬合理修改範疇。

法院認為，醫院無法提供完整的病歷，導致無法查清各方責任，應負主要責任。但本案屬醫療糾紛，不能僅以病歷殘缺而推定醫院對王某的死亡負全部責任，死者本人及其家屬對其病情失察導致惡化，加大了搶救難度，因此判定醫院承擔55%的責任，賠償死者家屬47萬餘元。

案例二：因病歷瑕疵導致醫院擔責判賠家屬41萬元

一個年齡不足六個月的女孩，到某三甲醫院就診，診斷為「先天性心臟病，法魯氏四聯症，房間隔缺損」，經歷兩次手術後死亡。

法院認為醫院病歷記錄雖向家屬交代了病情，但並沒有家屬簽字的書面告知文書；病歷中的《屍檢同意書》，無原告簽字，原告不認可醫生已向其告知屍檢問題，醫院對死因無法查清承擔舉證不能的法律後果。

故判醫院對患兒死亡承擔40%的民事賠償責任，醫院根據該比例賠償原告所主張的各項損失，共計近41萬元。

案例三：未規範修改病歷，值班醫生被吊銷醫師執照

產婦方某於某年12月31日順利生產。產後因出血較多，給予補液、縮宮治療，醫囑輸血400ml，後產婦出血又有增多現象，上級醫生決定給予輸血800ml。值班醫生在備血單和輸血單上，將原來400毫升的4直接塗改成8…

1月1日產婦死亡。產婦死亡後，家屬認為醫院對產後出血的診斷和處理不及時，輸血單有塗改，實際輸血量不足導致出血性休剋死亡。

死者家屬在與醫院協商過程中有不理性維權的情況，並向公安機關報案，1月2日公安機關以涉嫌醫療事故罪立案。1月17日值班醫生被開除黨籍，後又被衛生局宣布吊銷醫師執照、調離當事醫院，相關人員14人被處分。

醫務人員

在病歷訴訟案件中存在哪些問題？

北京市海淀法院曾對訴訟中的病歷錯誤進行了專門調研分析，認為主要包括以下幾種：

1.病歷保管和整理的錯誤：醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料等病歷資料。患者要求查閱、複製前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。

上述案例一，醫院病歷缺了4頁，導致鑒定程序無法進行，法院最終判決醫療機構承擔主要責任，賠償死者親屬47萬餘元。

2.病歷上的簽名問題：病歷上偽造簽名，包括偽造醫護人員簽名，偽造患者和家屬簽名。偽造簽名會導致對病歷真實性的質疑，如果經鑒定確定偽造的事實，將對訴訟產生不利後果。

另外，針對需要患者和家屬簽署的文件，尤其是非常重要的文件，應要求患者簽字後再按個手印。

上述案例二，病歷記錄中缺乏家屬簽字，醫院就因舉證不足，承擔了40%的民事賠償責任，判罰41萬元。

3.病歷塗改錯誤：對於病歷的塗改不符合規範，醫療機構將無法擺脫篡改病歷的嫌疑。

根據《病曆書寫基本規範》第七條規定：病曆書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上述案例三，值班醫生直接將4塗成8，就可能被認為偽造。

根據《侵權責任法》第五十八條規定：「患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

即一旦因為醫生未按照規定書寫、修改病歷，同時有相關證據證明該份病歷資料存在添加及事後修改等，則在醫療糾紛案件中，將可能推定醫方存在過錯並承擔部分或全部賠償責任。

4.醫療行為記錄錯誤：醫療行為是與損害後果密切相關的，因此對於醫療行為的記錄一定要及時、準確。

比如對某些實施的醫療行為沒有記錄、記錄與實際實施醫療行為不符、對某一醫療行為的記錄前後矛盾等。

5.診斷結果錯誤：醫療機構對病情的判斷出現錯誤是病歷錯誤中的實質性問題。

6.病歷製作人員不具有法律資質：病歷應由「有法律資質的人員」書寫。

如首次病程記錄必須由註冊執業醫師書寫，醫囑必須由註冊執業醫師簽名，上級醫師查房記錄必須有上級醫師的簽名，手術記錄必須由主刀醫師書寫或修改簽名等。

否則，書寫者將不符合「法定資質」的要求，病歷作為證據也不具有合法性。

醫務人員

如何書寫病例才能規避風險

病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

1.醫療機構及其醫務人員不能偽造、篡改、完善病歷

不能說根據醫生的需要，事後去改一改，完善一下，有時候反而畫蛇添足。

舉個例子：有個病人，在急診接診時，當時急診大夫詢問病史時，病人沒說心臟病史。後來病人搶救發生了心衰、心臟問題時，家屬說病人有心臟病史，最後病人結局不太好。急診大夫後來就很擔心，病人有這個病史，沒給他寫上，急診大夫後來就在病歷上補了心臟病史。其實他忽略了一點，醫生應該是真實客觀的記錄當時情況。

後來發生醫療糾紛，再看這個病歷，你就會發現問題，醫生既然已知道患者有心臟病史，卻沒有採取相應措施。這時病歷的真實性客觀性已經沒有了，可直接推定為醫生過錯。

實際上在病人的處理上，醫生沒有問題，因為當時治療處理，都是按照病人的主訴、癥狀做了相應的處理，而且很及時。之所以病人結局不好，是因為病人隱瞞了一部分病史，結果就因為醫生的一步修改，就賠了20萬。

2.影響病歷客觀性、真實性的三大硬傷

採用刮、粘、塗、貼的方法修改病歷；

病歷缺頁、缺資料；

重抄病歷、完善病歷。

3.病歷記錄要及時

醫生應在規定的時間內完成病歷記錄內容的書寫。

如首次病程記錄須在入院8小時內完成，大病史必須在入院24小時內完成，危重病情告知必須即刻完成，手術及麻醉告知簽字必須在術前完成，術後首次病程記錄必須在術後即刻完成，手術記錄必須在術後24小時內完成，搶救記錄必須在搶救結束6小時內據實補記並註明補記時間等。

此外，根據《病曆書寫基本規範》：「日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。…對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。」

如病歷記錄沒有在法定時限內完成，一旦發生醫療糾紛，尤其在病歷封存後再補寫的各種記錄，要作為證據使用就不具有合法性了。

4.病歷記錄要完整

病史：應按照時間順序、病情變化經過及診治情況記錄，要詳細、周全。

病程記錄：患者病情變化方發生情況、發生時間、處理措施及處置效果。

病歷文件種類齊全：比如化驗單、檢查報告單要及時追回並粘貼。

一旦發生

醫療事故爭議時，怎樣處理病歷？

發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是複印件。

總之，在醫患糾紛頻發的今天，醫務人員應最大限度的保護自己，只有高質量的病曆書寫，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。

特別是面對危重症患者、病情不穩定的患者、接受高危手術或特殊檢查的患者，一定要事先將病歷斟酌一番。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！