諮詢終止與遺棄：一個關鍵的倫理區別 | Termination vs. Abandonment

心理 12-15

在心理諮詢中有一條行業內熟悉的倫理標準——當諮詢師的能力不足以處理來訪者的問題時，需要將來訪者轉介給更合適的諮詢師或者諮詢機構。可是在臨床工作中，這一條做起來並沒有那麼容易。

如果來訪者不願意更換諮詢師呢？這時候諮詢師終止咨訪關係，是對來訪者的遺棄嗎？

由KY推出的「

知我心理服務

」號在近期的推送中詳細討論了這個問題：

原作：

Dr. Stephen Behnke, JD, PhD

編譯：

知我心理曾子秋

來源：

American Psychological Association

在困難案例中，要理解是什麼因素構成了治療師對來訪者在倫理上負責任的關懷，核心的一點就是

區分遺棄與治療終止

。

Ethics Rounds

（美國心理學會倫理委員會每兩個月回答心理學工作者遇到的常見倫理問題的專題欄目）

收到了來自波士頓馬薩諸塞州精神衛生中心（Massachusetts Mental Health Center）的兩位前實習生Janna Koretz和Carrie Murphy投遞的這篇短文：

Dr. Berman已經和他的來訪者Jessica進行了8次心理諮詢。Jessica最初被轉介來的原因是難以控制憤怒情緒、人際關係困難和抑鬱。

隨著諮詢進展，Dr. Berman意識到，Jessica有非常強烈的自殺念頭和多個自殺計劃，儘管她沒有明顯的實施自殺的意圖。Jessica過去沒有嘗試過自殺，但她自殺風險的嚴重程度和頻率一直在增加。在諮詢期間，Jessica拒絕關注除了她的自殺念頭之外的任何事情。以及，

當Dr. Berman開始提出對她自殺念頭的應對和干預措施時，Jessica突然情緒爆發，並大哭起來

。有兩次，Jessica在諮詢還沒結束時就氣沖沖地衝出諮詢室，出門時還推翻了幾件諮詢室里的傢具。

Dr. Berman接待的大部分來訪者不是這樣的情況。他們遇到的困難能相對比較容易地通過認知行為的方法（cognitive behavioral approaches）得到解決。他認為Jessica需要程度更強烈的關懷，這超出了他所能提供的範圍，Dr. Berman感到自己沒有足夠的能力處理這一個案，無法在和她的工作中成為一個有效的治療師。

他直接向Jessica表達了這個擔憂，並告訴她，他認為她更適合與另一位臨床心理治療師一起工作。這時，他已經開始給她轉介他認為更合適的治療師。

Jessica聽到這個消息時，一開始她變得更加委屈，眼淚汪汪地說，Dr. Berman是她的救星，她拒絕和其他人一起工作。

然而，一兩節諮詢之後，Jessica又回到了她先前的行為狀態中，這更加深了Dr. Berman的無力感。

這篇短文描述了一個真實的困境，這個困境是很多心理工作者在他們與極具挑戰性的來訪者工作中都會遇到的。在談Dr.Berman應該怎麼做之前，

了解Dr. Berman在這一情境中的體驗和感受，即精神分析中的「反移情」，是有幫助的。

倫理困境的這一面——

心理工作者的體驗和感受

——受到的關注太少了。心理工作者的體驗和感受就像一扇窗，透過它我們可以窺見倫理困境的本質；這些體驗還可以為如何更好地繼續治療工作提供重要線索，可惜的是，在我們的研究文獻中有關這個方面的內容並不多。

根據這篇短文的描述，Dr. Berman在治療工作中感覺到無力，感到治療收效甚微。一個合理的推測是，他也覺得他被這位來訪者困住了。從這篇短文看，

目前還不清楚是哪一方——Dr. Berman或Jessica——對治療有更多的掌控。

與一位經驗豐富的督導顧問（consultant）交談，可能會讓Dr.Berman對這一情況有一個新的臨床認識和理解。

督導諮詢也可能會幫助他更好地處理他對Jessica的錯綜複雜的情感。Dr. Berman可能會得出這樣的結論，

他體驗和感受到的無力和無效感正反映了他的來訪者Jessica的體驗和感受。

這樣一種理解可能可以提示治療師採用一種臨床技術，即更明確地指出Jessica是如何感覺到被困住，以及她是怎樣無法做到為她自己的生活帶來改變的。而後，治療可能會繼續進行並出現一個新的聚焦點。

與督導顧問進行諮詢，

也可能會讓Dr. Berman得出不同的結論，即Jessica需要更強程度的關懷，這超出了他能夠提供的範圍，或者她需要一位會整合使用另外一套治療方法和技術的臨床心理治療師。

那麼接下來，Dr. Berman還需要再問自己一個重要的問題：

比起停止治療並轉介Jessica給另一位具備合適治療技術的治療師，繼續對Jessica進行治療是否會使她有遭受更大傷害的風險？

臨床心理工作者可能會陷入到「有治療總比什麼都沒有的強」這個謬誤中。

他們並沒有完全意識到，在沒有相應技術支持的情況下為來訪者提供心理治療，可能會增加對來訪者造成傷害的風險。

如果Dr. Berman和他的督導顧問討論後，認為自己並不具備合適的技術來繼續Jessica的治療，或認為Jessica需要的治療，比他所能夠提供的要更多或截然不同時，

倫理標準（Ethical Standards）2.01和10.10（a）

有助於解決Dr.Berman遇到的情況：

2.01 能力的界限

（a）心理工作者根據其所受教育、訓練、被督導經驗、諮詢顧問經驗、研究學習或專業經驗，

只能在其能力範圍內

，為人們提供諮詢服務、教學和開展研究。

10.10 終止諮詢

（a）心理工作者在清楚知道來訪者/病人

不再需要服務，不太可能受益，或因為持續服務而正在造成傷害時，需要終止諮詢

。

這些倫理標準的條款提供了倫理上的思考框架，Dr. Berman應該在這一倫理框架下，基於合理的臨床思考，來決定如何做出下一步的既定。

如果Dr. Berman認為他沒有足夠能力治療Jessica，或者他無法提供一個臨床意義上相對合適的治療方案，那麼比起終止治療，繼續治療可能會帶來讓Jessica承受更大傷害的風險。Dr. Berman可能會體驗到，他正處於一個倫理困境中。

Dr. Berman也可能認為，終止治療並將Jessica轉介給另一位治療師構成了遺棄。而Jessica因為預期到要失去Dr. Berman所作出的強烈反應，可能會有意無意地加深Dr. Berman的這一信念。

臨床心理工作者可能會陷入的第二個謬誤是：違背來訪者的意願而終止諮詢，這構成了遺棄。

然而，諮詢終止不等於遺棄。遺棄是一種不恰當的諮詢終止。

倫理準則（The Ethics Code）在諮詢終止的設置上，將良好的臨床思考和我們的價值觀進行了結合。

倫理準則中的第一項原則（Principle A）——獲益（Beneficence）和免受傷害（Nonmaleficence），以「心理工作者努力使和他們一起工作的人受益，並注意不要造成傷害」

作為開篇。能力被稱為倫理的基石：一個有能力的心理工作者所具備的技術是能夠讓來訪者獲益的。

一個能力不足的心理工作者很有可能會對來訪者造成傷害。

良好的臨床思維可能會認為，終止諮詢，是一個避免傷害來訪者的最佳方法。

雖然來訪者可能會反對結束治療，但心理工作者仍然有責任基於合理的專業判斷做出治療決定。做出這些判斷的依據，就是倫理準則和臨床經驗的價值所在。

如果治療決定是基於合理的臨床推論，並且符合來訪者的最佳治療獲益而得出的，那麼做出一個來訪者可能並不喜歡的治療決定可能是完全合適的。

不這麼做的話，可能會被視為不符合我們的工作倫理。

Dr. Berman的督導顧問會協助他決定，是繼續Jessica的治療，還是終止治療並將Jessica轉介給另一位治療師。

根據倫理準則，這兩個方案都是可行的。

處於與Dr.Berman類似情況的心理工作者，他們在意識到終止諮詢可能是完全符合我們的倫理時，往往都會在某種程度上感到如釋重負。

與此相關的另一個可能發生的倫理困境是，

在偏遠地區，那裡可能沒有具備相應技術的合適臨床心理工作者

，那麼，這位心理工作者必須繼續對來訪進行治療，否則這位來訪者可能會得不到任何治療。

在這種情況下，心理工作者需要問自己的問題仍然是，繼續治療是否會比終止治療讓來訪者遭受傷害的風險更大。

如此，良好的臨床思考會幫助心理工作者做出符合倫理的治療決策。

對一位心理工作者來說，沒有什麼比被迫繼續一項已經感到不堪重負、收效甚微的治療更讓他們痛苦了。這些感受會逐漸降低心理工作者的幸福感，並且可能會影響心理工作者為來訪者提供關懷的能力。倫理準則並不會要求心理工作者繼續這樣的治療工作。一次深入的案例回顧可能會讓我們看到，倫理準則的建議恰恰與此相反。

當終止諮詢是合適的選擇時，心理工作者需要用一個臨床上合適的方式，最大限度地減少給來訪者造成傷害的可能性。

諮詢終止和遺棄的重要區分在臨床和倫理兩個維度上都有重要意義。

心理工作者自己的體驗和感受——反移情——可以作為一種深入理解臨床情境的途徑，幫助心理工作者確定終止諮詢是否有臨床和倫理上的依據。

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References:

Behnke, S. (2009). Termination and abandonment: A keyethical distinction. American Psychological Association.