2019肺癌治療最新指南七大要點，都總結在這了

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來源丨環宇達康全球專家

肺癌是世界範圍內最常見的癌症死亡原因，但隨著分子診斷檢測的迅速發展，越來越多的肺癌患者迎來了新的靶向及免疫治療方法，讓越來越多的肺癌患者看到了生存的希望。

2019年末，作為權威指南，指導全球腫瘤醫生臨床治療手冊——NCCN指南針又更新了肺癌治療理念，這一次更新涉及一些最新的治療理念，對於肺癌患者，哪些分子檢測和生物標記物檢測才是有意義的？靶向及免疫治療方案如何選擇，現整理患者關心的七大問題，供大家參考。

01

確診肺癌後如何進行基因檢測？

在以往的治療理念中，剛確診肺癌晚期的患者醫生一般會進行基因檢測，首要常規檢測包括EGFR、ALK等常見的靶點，這次指南在首要常規檢測中新納入了：

所有肺腺癌患者都要進行ROS1檢測，不管臨床特徵如何（強烈建議）。

ROS1免疫組化（IHC）可作為肺腺癌患者的篩查檢測，但ROS1 IHC陽性結果需要經過分子或細胞遺傳學方法確認（專家共識意見）。

RET、ERBB2（HER2）、KRAS和MET目前並不作為常規的單基因檢測。但可以將它們作為多重基因檢測的一部分，在初始診斷或在常規EGFR、ALK和ROS1檢測結果為陰性時進行（專家共識意見）。

02

應該用什麼方法檢測？

IHC可用於ALK檢測，作為FISH的同等替代方案（建議）。

多重基因測序優於多個單基因檢測，以確定除EGFR、ALK和ROS1以外的其它治療選擇（專家共識意見）。這裡重點解釋一下：

首先，「基因檢測」這個名字其實是很多不同技術的綜合。為了檢驗肺癌的基因突變，各家醫院或公司會使用不同的技術，但理論上如果技術過關，結果應該都是一致的，區別主要是價格，等待時間，檢測基因的數量，對結果解讀能力等等。

對肺癌患者來說，真正關鍵的問題是檢測什麼基因。目前，對於非小細胞肺癌患者來說，有兩套主要方案：

1．用傳統方法（測序或蛋白檢測），先檢測EGFR基因，然後檢測ALK基因，如果兩者都沒有，再考慮檢測別的基因。

2．用新一代基因測序技術，同時檢測幾十個甚至上百個癌症相關基因。

這兩種方案各有利弊。

第一個方案使用傳統方法，最大的優勢是它比較便宜。由於中國肺腺癌中超過一半的患者是攜帶EGFR和ALK兩個突變之一，這種方案性價比較高。所以，如果患者屬於肺腺癌，而且經濟條件不好，這種方案是不錯的選擇。

第二個方案使用新一代測序技術，最大優勢是覆蓋面大，一次就能綜合了解情況，但它目前比第一種方案昂貴。當然，隨著新測序技術越來越便宜，最終第一個方案肯定會被取代，但目前，還是二者共存，有一定經濟基礎的患者可以考慮一次性做全基因檢測，避免反覆檢測浪費寶貴的活檢組織及錯過最佳治療時間。

03

肺癌患者如何選擇生物標記物檢測？

指南將PD-L1的檢測推薦力度從2A級升至1級，也就是說患者確診以後，除了進行更加全面的基因檢測外，有可能的話，還需做PD-L1表達，且PD-L1 檢測結果的分類，由「陽性/陰性」修改為「≥ 50% 和<50%」。

04

肺癌患者如何選擇靶向及免疫治療方案？

肺癌的治療基於檢測結果分為3大類：

• 基因突變的患者進行靶向治療

• PD-L1≥50% 的患者進行免疫治療

• 靶向、免疫治療均不受益的患者回歸傳統放化

這一更新舉措一方面肯定了免疫治療在一線中的治療地位，另一方面也使肺癌患者的治療越來越精準有效。

EGFR

ALK

ROS1

BRAF V600E

PD-L1≥50%

05

肺癌患者選擇免疫治療的原則有哪些？

哪些患者一被確診就能使用免疫療法？

以往的指南規定，確診後被檢測出 PD-L1 表達≥ 50%且又沒有EGFR/ALK基因突變的晚期非小細胞肺癌患者，可以一線使用免疫療法。但最近更新的指南又增加了新的條件——患者不能具有與免疫治療想衝突的特徵，這些包括：

• 活動性或之前記錄在案的自身免疫性疾病，例如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、甲狀腺炎等。

• 正在使用免疫抑制性藥物，例如糖皮質激素類葯、鈣調磷酸酶抑製藥等。

• 患者具有不適合免疫治療的突變基因，也就是說除了常見的EGFR/ALK突變，其他用於靶向治療指針的突變也不行哦。

III期但不可手術的患者有沒有可能用上免疫療法？

以前就有，但現在優先推薦的級別更高了。

PD-L1單抗durvulumab作為III期不可切除非小細胞肺癌同步放化療後的維持治療，推薦力度從2A升至1級。低毒長效的PD1單抗作為維持治療將成為一種新的發展趨勢，I類的推薦級別提示臨床醫生對於III期不可手術肺癌患者可充分考慮durvulumab的序貫維持。

在一代/二代 EGFR-TKI 耐葯後，能使用免疫治療嗎？

能，但有效率低！

指南明確指出，對於 EGFR+/ALK+ 的非小細胞肺癌患者，無論 PD-L1 表達水平如何，PD-1/PD-L1 單一治療的有效率都比較低。

06

晚期患者無法使用靶向和免疫治療怎麼辦？

以下3種情況，推薦使用全身性化療作為一線治療：

• 無使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌證的腺癌、大細胞癌、病理類型不確定的非小細胞肺癌患者：將「（順鉑或卡鉑）+培美曲塞+帕博利珠單抗」列為首選方案。

• 無使用帕博利珠單抗禁忌證的肺鱗狀細胞癌患者：將「帕博利珠單抗+卡鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列為首選方案。

• 「帕博利珠單抗+順鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作為一個治療選擇。

07

複發後患者可選擇的檢測有哪些？

如果腫瘤複發或耐葯，醫生很可能會推薦再一次做基因檢測。根本原因，是這時候的腫瘤很可能和治療前的腫瘤不一樣，可能具有完全不同的突變。搞清楚複發或耐葯腫瘤是否不一樣，以及哪裡不一樣，對指導新的用藥方案非常重要。

比如在這次指南中明確要求：在具有EGFR敏感突變且在EGFR-TKI治療後疾病進展的肺腺癌患者中，醫生必須使用EGFR T790M突變檢測，來選擇適合第三代EGFR靶向治療的患者（強烈建議）。

在具有ALK敏感突變且在使用ALK-TKI治療後疾病進展的肺腺癌患者中，目前沒有足夠的證據支持對他們的ALK突變狀態進行常規檢測。

結語

現在，我們有很多的治療選擇。腫瘤學家可以更精準地選擇具有更好結果和更好耐受性的療法，對患者來說更是一件好事。越來越多肺癌患者將在科學指導和精準醫療指導下，合理地輪換藥物。延長生存期，長期帶瘤生存，將肺癌變成慢性病的夢想已經照進現實。

而對於肺癌患者，前期基因檢測是絕對必要的。有助於選擇化療方案（這將是大多數患者的選擇）及靶向治療方案。還需要進行免疫組織化學研究來了解PD-L1水平等，當然，還要找到基因靶點，需要對靶標和TMB進行全面的分析。NCCN指南已經明確建議肺癌患者接受全基因組測序，全面檢測突變靶點，而不是個別常見的靶點如：EGFR/ALK等。

我們處在一個充滿奇蹟的時代，快速發展的醫療科技給人類帶來了新的希望。

曾經，癌症是不治之症。但隨著抗癌手段的不斷更新，尤其是分子靶向藥物等新一代治療方法的出現，人類全面戰勝癌症的那天不再遙不可及，讓我們一起見證這一天的來臨！

參考資料：指南解讀 肺癌康復圈

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