罕見的腎，腎上，膈和副肝動脈的組合變異

丁香葉

概要

對於所有規劃手術的醫生來說，了解腹腔內的形態變化是非常重要的。本報告介紹了右下膈動脈和右腎動脈上下動脈的共同軀幹的罕見起源。發現副肝動脈，其作為右下膈動脈的分支。公共軀幹的直徑為3.95 mm，腎上下動脈的直徑分別為1.84和1.36 mm。右下膈動脈的直徑為2.55mm。討論了這種形態變異的胚胎背景和潛在的臨床意義。對這種常見軀幹的了解和附件右肝動脈的發生在診斷和外科手術中可能是重要的。

介紹

腹主動脈不成對分支之間存在的形態變異引起了解剖學家，外科醫生和放射科醫師的注意，因為它在一系列臨床手術中具有重要意義，包括動脈瘤手術或腫瘤放射性經動脈化學栓塞術[19,25,26， 30。

在下膈動脈（IPA）的起源中觀察到很多變化，即右下膈動脈（RIPA）和左下膈動脈（LIPA）;然而，它們通常來自腹主動脈或腹腔干[1,4,10,14-16,21,29,32,33]，並且已知可供應膈肌，食道，胃，肝，腎上腺和腹膜後。 RIPA和LIPA可以與腹主動脈的側面，腹腔乾的正上方或共同的軀幹分開產生。一些其他變體可以源自腹腔干，腎上腺，肝，左胃，腎或腸系膜上動脈[1,4,10,11,14-16,21,25,29,32,33]。

先前已經描述了副肝動脈（AHA），左肝動脈（LAHA）和右肝旁動脈（RAHA）的發生[12,22-25,30,35]。

腎上腺動脈（AA）供應腎上腺，由三條動脈組成：上腎上動脈（SSA），腎上動脈（MSA）和下腎上動脈（ISA）。 SSA起源於LIPA，MSA起源於IPA和腎動脈（RA）之間的主動脈，而ISA起源於RA;然而，它們的起源可能有所不同[2,7-9,20,21]。

該病例報告描述了右下膈動脈（其給予右側肝動脈）和右腎動脈上下動脈的共同軀幹的罕見變異起源。作者的研究結果強調了對腹腔動脈供應知識的重要性，這些發現對於專門研究肝膽和胰腺區域的放射科醫師，解剖學家和外科醫生來說非常重要。

案例報告

一名64歲男子的屍體在羅茲醫科大學正常和臨床解剖學系進行常規解剖學解剖，用於研究和教學目的。解剖在腹腔中進行。對中斷組織進行仔細切除，其中右下膈動脈的共同軀幹和上腎下動脈起源於右腎動脈，其起源於腹主動脈的前側。下右下膈動脈的進一步過程產生了右側肝動脈（圖1，圖2）.2）。沒有右腎上動脈（圖1，圖22）。

圖1

右下膈動脈（產生右側肝動脈）和下腎上動脈的共同主幹的起源。 白色箭頭呈現右下膈動脈和下腎上動脈的共同主幹。 AO腹主動脈，CT腹腔干，SMA腸系膜上動脈，RIPA右下膈動脈，RAHA右側副肝動脈，SSA上腎上動脈，ISA下腎上動脈，RA腎動脈

圖2

右下膈動脈（給予右側肝動脈）和下腎上動脈的共同軀幹的模式。白色箭頭呈現右下膈動脈和下腎上動脈的共同主幹。 AO腹主動脈，SMA腸系膜上動脈，RIPA右下膈動脈，RAHA右副肝動脈，AG腎上腺，SSA上腎上動脈，ISA下腎上動脈，RA腎動脈，IVC下腔靜脈，K腎，L肝， D膈肌，CT腹腔干，CHA肝總動脈，SA脾動脈

使用通過MultiScanBase 18.03（Computer Scanning System II，Warsaw，Poland）處理的數字照相文件測量動脈。該方法的價值和精確度已在先前的研究[26,31]中得到證實。

腎動脈起源於腹主動脈的直徑為10.03mm（腹腔乾的直徑為12.84mm，而腸系膜上動脈的直徑為10.17mm）。在12.53mm後，右腎動脈產生右下膈動脈的共同軀幹，以及上腎下動脈和下腎上動脈。公共軀幹的直徑為3.95 mm，第一根分支是腎上下動脈（直徑1.84 mm）;在此之後，將該過程分為上腎上動脈（直徑1.36mm）和右下膈動脈和右肝動脈的共同軀幹。右下膈動脈的直徑為2.55mm。此外，觀察到右肝動脈分支：在這樣的情況下，右肝動脈的直徑為1.13mm，右下膈動脈的直徑為2.11mm。

討論

了解肝血管變異的血管形成對於專門研究肝膽和胰腺區域的外科醫生以及普通外科醫生和放射科醫師（主要是那些參與介入放射學）的日常實踐具有重要意義。在肝臟，胰腺和膽管的良性和惡性疾病的外科和/或放射治療方面已經取得了顯著的改進。在腹腔鏡手術中，需要準確描述肝血管化以避免醫源性血管改變[25,26,30]。

通過IPA了解血管化的程度是重要的，因為除了隔膜的主要供應之外，它還可以形成側支循環。肝癌通常從肝動脈獲得動脈供應，RIPA和LIPA是肝外側支動脈;它們還可以提供肝臟惡性腫瘤，因為它們在橫穿肝臟裸露區域時與肝臟相鄰[11,13]。在提供肝癌的動脈途徑中，RIPA和LIPA都代表近一半的側枝，RIPA是最常見的[11,13]，LIPA是第四或第六最常見的[11,13]。因此，RIPA和LIPA都用於肝臟腫瘤的經導管動脈化療栓塞，尤其是位於肝臟外周段的那些（1-4）[11,13]。

膈動脈起源的變化很多，並且補充的膈神經血管是常見的[1,10,15,29,32,33]。膈下動脈來自共同軀幹（55％），18-30％的病例來自主動脈或腹腔干，或62％來自這些相同來源的獨立分支[32]。在大約8％的病例中，其他來源可能是肝，左胃，腎，腎上或腸系膜上動脈[32]。獨立時，右膈和左膈通常不對稱地出現。 Grieg等人的研究。 [8] 848具體，下膈的起源如下：左右腹腔干分開，左右分別為20.3％;作為主動脈的共同主幹，佔19.7％;來自主動脈的右動脈，從乳糜左側，14.2％;來自乳糜瀉的常見軀幹，佔13.6％;與主動脈分開，佔13.2％;從乳糜瀉開始，離主動脈，6.8％;右腎，主動脈左側，3.7％;右腎，腹腔左側，3.5％;左胃左右，0.7％;從左胃，左主動脈。 0.5％;右主動脈，左腎，0.5％;右側腹腔，左側胃左側，0.5％;從主動脈右側，左胃左側，0.4％;腎臟左右兩側，0.4％;和所有其他來源和組合，1.9％[10]。此外，在右腎下動脈來自腎動脈的某些情況下，它來自極地上方的腎動脈[10]。

最近的研究表明，如Kimura等人所述，RIPA最常見於腹主動脈。 [14]，Basilie等。 [5]和Gürses等人。 [11];但是，Loukas等人。 [16]和Aslaner等人。 [4]報告RIPA最常見的起源是腹腔干。發現第二種最常見的RIPA來源是Kimura等人的腹腔干。 [14]和Basilie等人。 [5]，Loukas等人的腹主動脈。 [16]和Aslaner等人。 [4]，和Gürses等人的右腎動脈。 [11]。值得一提的是Kimura等人。 [14]報道了RIPA來自胰腺背動脈的可能性，而Aslaner等。 [4]注意它可能來自肝總動脈。右下膈動脈的起源類型之間的差異如表1所示。

表格1

右下膈動脈起源的比較類型

RIPA右下膈動脈，SSA上腎上動脈，ISA下腎上動脈，RA腎動脈

腎上動脈表現出很大的形態變異[2,7-9,20,21]。 Dutta等人。 [8]注意到SSA的起源沒有任何變化;這與作者目前的報告形成對比，該報告的共同主幹的SSA起源起源於右腎動脈。 Dutta等人。 [8]報告MSA在29％的病例中不在右側;但是，作者目前的研究結果並未表明存在MSA。而Dutta等人。 [8]報告了ISA來源的變異性，即18％來自性腺動脈，6％來自腹主動脈右側邊緣，作者目前的研究發現ISA起源於共同的軀幹。

在一項對200例屍體解剖的研究中，Michels [22,23]描述了十種類型的肝動脈變異。其發生頻率的完整分類如下：I型（正常模式） - 81％; II型（左胃動脈取代LHA）3％; III型（從腸系膜上動脈取代的RHA）3.7％; IV型（替代RHA和LHA）0.8％; V型（附件LHA）3.2％; VI型（附件RHA）1.6％; VII型（輔助LHA和RHA）0.2％; VIII型（替代LHA或RHA，其他肝動脈為輔助肝動脈）0.35％; IX型（肝主幹作為腸系膜上動脈的分支）1.2％，X型（從左胃動脈分支的肝總動脈）0.04％。

Michels的這種分類後來由Hiatt等人修改。 [12]。在對1000隻肝臟的研究中，Hiatt等人。 [12]注意到757個樣本中存在正常肝動脈（75.7％），97個樣本中來自左胃動脈的LAHA（9.7％）和106個樣本中來自腸系膜上動脈的RAHA（10.6％） 。在23例中，他們還報告存在雙重替換模式，其中右肝動脈是腸系膜上動脈的分支，左肝動脈是左胃動脈的分支[12]。他們還注意到肝動脈起源的兩種變異：15例（2.3％）為腸系膜上動脈分支，2例（1.5％）直接來源於主動脈。

López-Andújar等。 [17]分類了12種肝動脈變異。完整分類如下：1型（正常肝動脈）70％; 2型（左肝動脈取代左胃動脈）9.7％; 3型（替換的右肝動脈來自腸系膜上動脈）7.8％; 4型（存在均代替右肝動脈和左肝動脈，替代的右肝動脈起源於腸系膜上動脈，左側來自左胃動脈）3.1％; 5型（LAHA來自左胃動脈）3.9％; 6型（RAHA起源於腸系膜上動脈）0.6％; 7型（LAHA起源於左胃動脈，RAHA起源於腸系膜上動脈）0.6％; 8型（取代左肝動脈起源於左胃動脈，RAHA起源於腸系膜上動脈）0.3％; 9型（肝總動脈起源於腸系膜上動脈）2.5％; 10型（肝總動脈起源於左胃動脈）0％; 11型（肝總動脈起源於腸系膜上動脈，LAHA是左胃動脈的分支）0.3％; 12型（肝總動脈直接來自主動脈）0.7％。

Noussios等。 [24]報告81％的檢查病例存在正常肝動脈解剖，19％是肝動脈變異：LAHA佔1.6％，RAHA佔3.2％;取代右肝動脈來源於腸系膜上動脈3.7％，而替代的左肝動脈起源於左胃動脈3％的病例。在0.8％的病例中均觀察到左右肝動脈的替換[24]。作者以前的研究還描述了伴有肝動脈的存在，即由腹腔乾產生的5個RAHA，1個從肝動脈分支的RAHA，以及1個源自腸系膜上動脈的RAHA;它還描述了一種變異，其中LAHA來自左胃動脈[25]。

AHA的一些變體也被描述為病例報告。 Bastos-Neves等。 [6]報道了肝動脈供應的罕見解剖變異：直接來自腹腔乾的RAHA。 Panagouli等人。 [27]描述了源自左胃動脈的RAHA，而Polguj等人。 [30]描述了源自腹腔干附近的肝總動脈的RAHA，其在門靜脈後面延伸到肝右葉。 Yamashita等人。 [35]描述了從胃十二指腸動脈分支的RAHA。 Lurie等。 [18]和Paraskevas等人。 [28]描述了源自左胃動脈的LAHA。

識別右肝動脈的變異和異常不僅對解剖學家有價值，而且對外科醫生也有價值。 RAHA可能在切除胰頭期間受傷，因為動脈位於門靜脈附近[34]。替換右肝動脈的存在可以挽救患有膽道癌的患者的生命，因為它們更遠離膽管和肌腱以挽救癌症，從而允許切除腫瘤[34]。

在本病例報告中描述的該軀幹的共同軀幹和分支具有臨床重要性：右下膈動脈可形成肝癌的側支通路，從而更好地促進外科手術。 AHA的存在是外科手術中的重要考慮因素，因為最近的文獻表明，具有AHA的肝臟對於供體肝移植是優選的。此外，Aramaki等人。 [3]建議使用來自捐獻者的右側移植物，其中LAHA和來自供體的左側移植物具有RAHA。在這些情況下，對這種解剖變異的了解顯然是顯著的。

結論

總之，儘管在這種情況下觀察到的下膈動脈，腎上下動脈和右側肝動脈的存在是非常罕見的，但它可能是該區域動脈供應中的一個非常重要的因素。這種解剖變異的術前知識對於規劃外科手術過程至關重要，例如肝移植或切除肝葉。

丁香葉