做手術之前簽知情同意書是醫生的甩鍋行為嗎？
作者：王鵬飛（肝膽外科主治醫生，優秀科普作者）
如果家人在醫院住院，很多人陪診都有這樣的經歷，「XX床家屬，明天患者要手術了，你趕緊過來把字簽了！」簽的這個字，就是我國規定所有有創治療前必備的《手術知情同意書》。
根據我多年臨床實踐看，不少人是發怵的，像是替親人簽「生死狀」，尤其是最後下筆簽字的時刻，猶豫幾秒鐘、深吸一口氣、嘴唇一咬。也有「思想活躍」的人，臉上透露了心底的不信任-這個是你們醫生的出了事撇乾淨的「護身符」吧。
其實《手術知情同意書》既不是患者的生死狀，也不是醫生的護身符，只是術前談話的一個紙質文件，證明醫生充分告知了治療的方法、治療的意義、治療的風險。患者在充分知情的情況下表示自願選擇接受這樣的治療。
簽了手術知情同意書，仍然可以維權
《手術知情同意書》，顧名思義包含知情和同意兩層意思：
· 知情：經過醫生的解釋，我充分了解了本次手術的方案和可能的風險；
· 同意：在知情的前提下，我同意醫生為我的家屬進行手術。
簽字了，代表家屬認可自己獲得了此次手術的知情權和自主權，沒有在醫院和醫生的欺瞞和脅迫下接受手術。但這並不代表，簽字後醫生就沒有責任了。
術後如果患者和家屬對手術過程有任何異議，可以申請醫療鑒定，如果醫生確實存在過失，醫療機構必須承擔相應的責任。
其實，對家屬進行術前談話並讓其簽字，和給患者做手術一樣，都是醫生必須履行的義務。如果醫生做了手術，卻沒有做術前談話，家屬沒有在《手術知情同意書》上簽字，那麼即使手術很成功，醫生依然存在醫療過失，患者依然可以以「侵犯知情權」為由起訴醫院。
為了確保患者充分的知情權，醫生是不會扔給患者一紙《知情同意書》就讓簽字的，而是根據《知情同意書》進行詳盡的術前談話。
不同手術內容不盡相同，但形式上大致分為三大塊，以我所在的肝膽科常做的「胰頭癌胰十二指腸切除術」為例，具體講述一下。
1. 介紹手術方案
也就是醫生會怎麼切，選擇這樣的治療會獲得怎樣的益處。另外，如果術中發現腫瘤遠處轉移或者其他無法根治性切除的情況，要介紹備選方案是什麼。
2. 告知手術風險
這塊是重中之重，也是家屬總埋怨「被嚇個半死」的部分。手術風險各種各樣，其中一部分是所有全麻手術都可能遇到的風險，還有一部分是特定手術面對的特定風險。
先介紹共同的風險。
風險一：感染
這是所有外科手術的共同風險。平時碰破點皮都有可能感染，何況一個大手術。而且胰十二指腸切除術需要動腸道，腸道內是有各種微生物的，不比頭顱、心臟等I類清潔手術，而是II類可能污染的手術，不但腹腔可能感染，切口也可能感染。
風險二：麻醉
這部分術前會有麻醉醫生單獨談話，還要簽署《麻醉知情同意書》，大概的風險包括：嘔吐誤吸窒息、呼吸抑制、藥物過敏、心梗等，每一項嚴重時都可能要命。
每位患者基礎情況不同，麻醉風險發生的概率也不同，術前麻醉醫生會對患者進行全面評估，如果風險太大不會建議手術。
風險三：出血
這是外科永恆的挑戰，尤其是對於胰十二指腸切除術，胰頭周圍有各種血管，備血就比一般手術多。講到這裡一般我們會拿出解剖圖譜，一邊比劃一邊說。
風險四：診斷
簡單說就是開腹後發現病情和術前診斷不一樣。術前影像學診斷胰頭癌，但是術後病理診斷是良性的。沒辦法，病理才是金標準，這是目前檢查手段所限。
風險五：複發
所有癌症手術，術後都有複發的風險。胰腺癌尤其如此，其生物學特性就是複發率高，很多人術後一年就複發了。講到這裡，一般會舉一些著名的例子，比如著名男歌唱家帕瓦羅蒂。
風險六：其他臟器問題
比如肺部感染、肺動脈栓塞。以上六點，是所有腫瘤患者手術的共同風險，接下來還有胰十二指腸切除術的獨有風險。
風險七：各種漏
本手術切除後還要做多個吻合重建，胰腸吻合+膽腸吻合+胃腸吻合，只要是吻合，就有吻合口漏的風險，部分原因是手術操作導致，但更多見於患者自身癒合差。
其中最詭異的是胰漏，這是一個再高的技巧都避免不了的世界性難題。做這種手術的醫生都碰到過術後胰漏，以及因為胰漏導致的出血、腹腔感染，進而因此喪命的極端情況，截至目前也沒有一個醫生敢拍胸脯說做了保證不發生胰漏。
風險八：術後胃腸功能障礙
通俗地說就是胃癱，胃不蠕動就吃不了飯，短則一周，長則數月。這是另一個尚未完全解決的世界難題。
風險九：生活質量比術前差
比如剩餘胰腺分泌胰島素不足而導致的糖尿病，膽腸吻合口狹窄導致膽管炎。
風險十：其他
由於個體差異較大，還可能發生一些很罕見的其他併發症，時間關係沒辦法一一談到。
3. 可以選擇拒簽《知情同意書》
即已經充分了解手術方案和手術風險，同意（或不同意）選擇上述治療。這部分包括簽字人與患者關係，聯繫電話等等，以備術中情況變化，可以聯繫到你再次談話並補充簽字。
說了這麼多，無非是讓大家對《知情同意書》有所了解，不至於突然面對時手足無措。有些人會問「我們可以拒絕簽知情同意書嗎？在什麼情況下應該猶豫一下？」
當然可以拒絕簽字啦，只是家屬不簽字，醫生絕對不會做手術，否則就違法了。至於猶豫，更是可以的，只要心中有疑問，一定要術前就問個明白，法律上規定對患者及家屬醫務人員要「充分告知」，如果猶豫就是沒有做到「充分」。
講一個某醫院發生過的真實案例，患者術後出現併發症，家屬告上法庭，法院判定沒有醫療過錯。但家屬表示，術前談話沒聽懂，不了解風險那麼多，如果充分了解了風險，根本不會簽字手術。最後，醫院出於同情弱者的考慮，判醫院賠了一部分「人道補償」。
從此，這家醫院術前談話的時候都架起了攝像機，全程錄像，確保《手術知情同意書》是在履行了充分告知的義務後自願簽的。
圖片來源：圖蟲創意
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