當急性心梗遭遇惡性心律失常

一.惡性室性心律失常的定義

具備以下任何一項便可診斷為惡性室性心律失常：

1.心室率>230次/分的單形性持續性室速。

2.心室率逐漸增加的室速，有發展為室顫的可能。

3.室速伴血流動力學不穩定。

4.多形性室速，包括尖端扭轉型室速。

5.特發性室顫/室撲。

二、AMI合併室性心律失常的治療策略

AMI合併室性心律失常首先需要區分是再灌注心律失常還是缺血性心律失常，因兩者的處理策略完全不同，前者預後多良好，大多數不需特殊處理，而後者預後不良，需給予及時處理。

1.處理原則

一旦出現惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發猝死，同時應做好氣管插管及心肺復甦的準備。

首先需評價患者的血流動力學情況，若心率≧150次/分，血流動力學穩定，可給予藥物治療；若血流動力學不穩定，出現低血壓，應儘快給予同步電復律。對於血流動力學穩定，QRS

2.糾正誘發因素

患者因噁心嘔吐、攝入減少、心肌缺血壞死等原因可引起電解質紊亂（以低血鉀和低血鎂最為常見），誘發或加重心律失常。

當低血鉀合併嚴重室性心律失常時，應補充相對高濃度的鉀劑（0.6%～0.9%），並從中心靜脈給葯，以減少對血管的損傷。不主張常規使用鎂劑，尖端扭轉型室速除外。

3.抗心律失常藥物的選擇

臨床中可用的抗心律失常藥物不多，因多數藥物不能改善預後，故在長期治療中的地位所有下降，而在急性心律失常的治療中仍佔有重要位置。臨床時應權衡利弊，合理選用。對於危及生命的心律失常，應將有效性放在首位；而不危及生命的，藥物安全性更為重要。

目前Ⅰa類抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等）和Ⅰc類（氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮）藥物因增加死亡率，已不推薦使用；Ⅰb類藥物（美西律、苯妥英鈉、利多卡因等）為Ⅱ類推薦。Ⅱ類藥物β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等）臨床使用較為廣泛，可常規使用。Ⅲ類藥物（胺碘酮、索他洛爾）療效最佳，但有研究發現，其並不能改善遠期生存率。

三、惡性室性快速性心律失常的急診處理

1.單形性持續性室速

（1）血流動力學穩定

血流動力學穩定的單形性持續性室速首選β受體阻滯劑、可達龍、利多卡因。若藥物治療無效，考慮電復律。同時應注意糾正誘發因素及治療原發病（如心肌缺血）。

無論是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療，對AMI無禁忌證的患者都應立即給予β受體阻滯劑口服治療。

2.多形性室速

（1）尖端扭轉型室速

尖端扭轉型室速的心電圖改變具有3大特徵：發作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電位連續扭轉而呈周期性改變；常見QT間期延長>0.5s，U波顯著；常見R-on-T現象。

治療時首先要停用一切可引起QT間期延長的藥物；靜脈補鎂：1～2g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋後快速靜脈滴注，以後2g/100～250ml液體靜脈滴注；靜脈補鉀至4.5～5.0mmol/L；心動過緩者可用臨時起搏（起搏頻率超過90次/分）；可適當選用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，縮短QT間期。利多卡因可作為一線用藥，但胺碘酮禁忌使用。

3.室顫和無脈搏室速

首選電除顫或復律。藥物治療首選胺碘酮，利多卡因可作為二線用藥。若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。

4.心梗後室速/室顫風暴

是指24h內自發的室速/室顫≧3次，並需要緊急治療的臨床症候群。處理時首先要糾正誘因，如血運重建、補鉀、維持酸鹼平衡等，並加強病因治療。在室速風暴發作期，必須儘快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發作進行電復律。β受體阻滯劑聯合胺碘酮是目前最為有效的藥物治療方案，β受體阻滯劑可用至患者所能耐受的最大劑量。

四、抗心律失常藥物的聯合使用

聯合方案

（1）靜脈胺碘酮聯合利多卡因，前者延長QT間期，而後者縮短QT間期，聯合使用時不必特別考慮減少每種藥物的劑量。

（2）頑固性室性心律失常往往並發冠心病，患者交感神經高度興奮，聯合β受體阻滯劑效果較好。

（3）口服藥物中，胺碘酮與β受體阻滯劑聯合使用較為常見。此外，靜脈胺碘酮還可與艾司洛爾或美托洛爾聯合使用。

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