什麼是內窺鏡鼻內窺鏡手術？

丁香葉

內窺鏡鼻內窺鏡手術是一種微創技術，主要用於神經外科和耳鼻喉科。神經外科醫生或耳鼻喉科醫生，使用通過鼻子進入的內窺鏡，修復或去除前顱底的腦缺陷或腫瘤。通常，耳鼻喉科醫生通過鼻腔和蝶骨進行手術的初始階段;神經外科醫生執行其餘的手術，包括鑽入任何包含腦垂體等神經器官的腔。

目錄

1 引言

1.1 內窺鏡鼻內窺鏡手術的歷史

1.2 內窺鏡儀器

2 手術計劃的興趣領域

2.1內分泌

2.2 神經放射學

2.3眼科

3 前顱底的手術方法

3.1 經鼻方法

3.2 經蝶入路

3.3 Transpterygoidal法

3.4 經橈側入路

4 針對特定地區的不同方法

4.1 對鞍區的處理方法

4.2 鞍上區域的方法

4.3 顱底重建

5 腦垂體手術

5.1 三維方法與二維方法

6 內窺鏡技術與開放技術

7 參考

介紹

內窺鏡儀器

內窺鏡由用於冷光照明的玻璃纖維束，機械外殼和具有四種不同視圖的光學元件組成：0度用於直線前進，30度用於前視平面，90度用於側視圖，120度用於回顧視圖[3]。對於內窺鏡鼻內窺鏡手術，剛性棒 - 透鏡內窺鏡用於提高視力質量，因為這些內窺鏡比使用結腸鏡檢查的普通內窺鏡小。[2]內窺鏡有一個外科醫生的目鏡，但它很少使用，因為它需要外科醫生處於固定位置。相反，攝像機將圖像廣播到顯示手術區域的監視器。

手術計劃的興趣領域

需要涉及幾個專業來確定完整的手術計劃。這些包括：內分泌學家，神經放射學家，眼科醫生，神經外科醫生和耳鼻喉科醫生。

內分泌

如果腫瘤位於腦垂體上，則內分泌專家僅參與內窺鏡鼻內手術的準備。腫瘤首先在藥理學上以兩種方式進行治療：控制腦垂體分泌的激素水平並減小腫瘤的大小。如果這種方法不起作用，則將患者轉診至手術。垂體腺瘤的主要類型是：

PRL分泌型或催乳素瘤：這些是最常見的垂體瘤。它們與不育，性腺和性功能障礙有關，因為它們會增加催乳素或PRL的分泌。內分泌學家使用的一種藥物是溴隱亭（BRC），它使PRL水平正常化並且已經顯示導致腫瘤縮小。治療催乳素瘤的其他藥物包括作為多巴胺（D2）拮抗劑的喹內酯（CV）或卡麥角林（CAB）。當腫瘤對藥物有抗藥性，沒有腫瘤縮小或PRL水平無法正常化時，內鏡下鼻內鏡手術通常作為最後的手段進行。[3]

GH分泌：一種非常罕見的疾病，是生長激素分泌增加的結果。目前全球不到400,000例，每年約有30,000例新病例。儘管這種情況很罕見，但這些腫瘤占被切除的垂體腫瘤的16％。腫瘤通常導致肢端腫大，關節病，多汗症，面部特徵改變，軟組織腫脹，頭痛，視覺改變或垂體功能低下。由於藥物治療對這些腫瘤幾乎沒有影響，因此去除部分腦垂體的經蝶竇手術是第一種治療方案。[3]

TSH分泌：另一種僅導致1％垂體手術的罕見病症是甲狀腺刺激素分泌增加的結果。這種腫瘤導致甲狀腺功能亢進，導致頭痛和視力障礙。雖然手術是治療的第一步，但它通常不能治癒患者。手術後，患者接受生長抑素類似物治療，這是一種激素替代療法，因為TSH相關腫瘤可增加生長抑素受體的表達[3]。

ACTH分泌：這種腫瘤是促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌增加的結果，並導致庫欣綜合征。藥理學效果不大，因此手術是最好的選擇。去除腫瘤導致80％-90％的治癒率。[3]

神經放射學

神經放射學家拍攝缺陷圖像，以便外科醫生準備好手術前的預期。這包括識別病變或腫瘤，控制藥物治療的效果，確定病變的空間情況，以及驗證病變的消除。[3]與內窺鏡鼻內手術相關的病變包括：

垂體微腺瘤

垂體大腺瘤

拉斯克裂隙囊腫

垂體炎症

垂體轉移

空蝶鞍

顱咽管瘤

腦膜瘤

交叉神經和下丘腦神經膠質瘤

生殖細胞

灰結節錯構瘤

蛛網膜囊腫

三叉神經的神經瘤

眼科

一些鞍上腫瘤侵入交叉池，導致視力受損。 在這些情況下，眼科醫生通過進行術前治療，建議正確的手術技術以確保視神經沒有危險，以及管理術後眼科護理來維持視力健康。 常見問題包括：

視野缺陷

視覺活動減少

視覺誘發電位（VEP）異常

色盲

眼動能障礙

前顱底的手術方法

經鼻入路

當外科醫生需要進入鼻腔，斜坡或齒狀突的頂部時，使用經鼻方法。 該方法用於去除脊索瘤，軟骨肉瘤，斜坡的炎性病變或頸椎區域的轉移。 去除前隔膜或後隔膜，以便外科醫生可以使用鼻子的兩側。 一側可用於顯微鏡，另一側可用於手術器械，或兩側可用於手術器械。[2]

經蝶入路

該圖顯示了內窺鏡鼻內窺鏡手術中涉及的重要解剖結構。腦垂體位於蝶竇後面的圖片頂部。

這種方法是內窺鏡鼻內窺鏡手術最常用和最有用的技術，最初由Harvey Cushing和Oskar Hirsch在1910年同時描述。[4] [5]該程序允許外科醫生進入鞍區或蝶鞍。蝶鞍是腦下垂體的搖籃。在正常情況下，外科醫生會對患有垂體腺瘤的患者使用這種方法。在使用經蝶入路之前，外科醫生從經鼻入路開始。這允許進入蝶竇口和蝶竇。蝶骨竇口位於蝶竇的前上表面。然後移除蝶竇的前壁和蝶骨上腔，以便外科醫生可以看到手術區域的全景。[2]該手術還需要移除後隔膜以允許在手術期間將兩個鼻孔用於工具。穿過這個區域的血管有三個三角形，這些血管只是非常脆弱的血管區域，如果受傷就會致命。[2] [6]外科醫生使用立體定向成像和微多普勒來觀察手術區域。

成角度內窺鏡的發明用於超越蝶鞍到鞍上（鞍上）區域。這是通過添加四種方法完成的。首先，使用經橈肌和移植手術來到達鞍上池。然後使用側向入路到達內側海綿竇和岩尖。最後，較差的方法用於達到優越的斜坡。重要的是要仔細處理Perneczky三角。這個三角形有視神經，腦動脈，第三腦神經和垂體柄。任何這些損傷都可能造成毀滅性的手術後結果。[2] [7]

透明的方法

腓骨動脈入路通過上頜竇口的後緣和上頜竇的後壁進入。這涉及穿透三個獨立的竇腔：篩竇，蝶竇和上頜竇。外科醫生使用這種方法到達海綿竇，側蝶竇，顳下窩，翼窩和岩尖。手術包括切除術（切除骨質複合體），內側上頜骨切除術（切除上頜骨），乙狀切除術（去除篩竇細胞和/或篩骨），蝶竇切除術（去除部分蝶竇），以及切除上頜骨竇和齶骨。後隔也在開始時被移除，以允許使用兩個鼻孔。[2]

經橈側入路

這種方法形成從額竇到蝶竇的手術走廊。這是通過完全去除篩骨來完成的，這允許外科醫生暴露篩骨的頂部和內側眶壁。該方法通常成功地去除篩竇壁或小嗅溝腦膜瘤的篩骨瘤的小腦膨出。然而，對於較大的腫瘤或病變，需要採用上述其他方法之一。[2]

針對特定地區的不同方法

對鞍區的探討

為了移除小腫瘤，可以通過一個鼻孔進入。然而，對於較大的腫瘤，需要通過兩個鼻孔進入，並且必須去除後鼻中隔。然後外科醫生將內窺鏡滑入鼻腔，直到發現蝶竇口。然後對竇口周圍的粘膜進行燒灼以治療微腺瘤，並完全切除大腺瘤。然後內窺鏡進入竇口並與蝶骨台相遇，其中粘膜從該結構縮回，並從蝶竇移除以打開外科手術通路。此時，成像和多普勒設備用於定義重要結構。然後用高速鑽打開蝶鞍底，小心不要刺穿硬腦膜。一旦硬腦膜可見，就用微型剪刀切割以確保精確度。如果腫瘤很小，可以通過整體手術切除腫瘤，該手術包括將腫瘤切割成許多切片以便切除。如果腫瘤較大，首先去除腫瘤中心，然後是背部，然後是側面，然後是腫瘤頂部，以確保蛛網膜不會擴展到手術視圖中。如果過早取出腫瘤的頂部，就會發生這種情況。腫瘤切除後，用熒光染料檢測CSF泄漏，如果沒有泄漏，則患者關閉。[2]

鞍上區域的探討

該技術與鞍區域相同。然而，鑽出鞍結節而不是蝶鞍。然後製作開口，其在蝶鞍中間延伸以暴露硬腦膜，並且暴露出海綿竇。當可見視交叉，視神經和腦下垂體時，腦垂體和視神經裂隙被推開以觀察垂體柄。進行乙狀切除術，[2]然後切開硬腦膜，取出腫瘤。這些類型的腫瘤分為兩種類型：

Prechiasmal病變：這種腫瘤最接近硬腦膜。腫瘤由外科醫生解壓縮。減壓後，切除腫瘤，注意不要破壞任何視神經或主要動脈。[2]

Postchiasmal病變：這次垂體柄位於前方，因為腫瘤將其推向硬腦膜被打開的區域。然後從莖的兩側開始移除以保持垂體和下丘腦之間以及腦垂體上方的連接以保護莖。小心切除腫瘤，患者閉合。[2]

顱底重建

無論外科醫生使用內窺鏡還是開放手術方法，當顱底有腫瘤，損傷或某種類型的缺損時，仍然會出現竇腔和鼻腔與鼻腔之間的腔體分離以防止腦脊液的問題。通過開口泄漏稱為缺陷。[8]

對於這個過程，有兩種方法可以開始：自由移植修復或血管皮瓣修復。自由移植物使用諸如屍體皮瓣或鈦網之類的輔助材料來修復顱底缺損，這是非常成功的（95％沒有CSF泄漏），伴有小的腦脊液瘺或小缺陷。[9]局部或區域血管化皮瓣是相對靠近手術部位的組織片，其大部分已被釋放但仍附著於原始組織。然後將這些襟翼拉伸或操縱到所需位置。當技術進步和更大的缺陷可以通過內窺鏡固定時，自由移植技術開始出現越來越多的失敗和泄漏。較大的缺陷與較寬的硬腦膜去除和暴露於高流量CSF有關，這可能是遊離移植物失敗的原因。[9]

腦垂體手術

通過使用內窺鏡，這種手術從非常嚴重的手術轉變為通過鼻子的微創手術。例如，開始通過該方法去除顱咽管瘤（CRA）。 Paolo Cappabianca醫生描述了這種手術的完美CRA是一個中位病變，具有堅固的鞍旁成分（在鞍旁）或主要神經肌肉結構的包裹，這些結構位於視交叉（視交叉下方）和逆向性（後面）視交叉區域。他還說，當滿足這些條件時，內窺鏡鼻內手術是一種有效的手術選擇。[10]對於大腺瘤的病例研究，醫生顯示，在50名患者中，19名患者完全切除腫瘤，9名患者接近完全切除，22名患者部分切除。部分切除來自腫瘤延伸到更危險的區域。他們的結論是，如果患者在手術後使用藥物治療，內鏡下鼻內鏡手術是一種有效的手術選擇。[11]另一項研究表明，通過內窺鏡鼻內鏡手術可以切除90％的微腺瘤，如果不進入海綿竇，可以切除2/3的正常大腺瘤，這意味著必須處理脆弱的血管三角。只有1/3的患者康復。[12]

三維方法與二維方法

較新的3-D技術正在成為進行手術的理想方式，因為它使外科醫生更好地了解他們在計算機屏幕上看到的空間配置。埃默里大學的Nelson Oyesiku博士幫助開發了3-D技術。在他撰寫的一篇文章中，他和其他作者比較了二維技術與三維技術對患者預後的影響。結果顯示，3-D內窺鏡檢查為外科醫生提供了更多的視野和立體視覺，並且新技術未顯示手術期間或手術後患者預後有任何顯著變化。[13]

內窺鏡技術與開放技術

在2013年的一項案例研究中，他們比較了開放式內鏡技術和其他162項研究，其中包含5,701名患者。[14]他們只觀察了四種腫瘤類型：嗅溝腦膜瘤（OGM），鞍結節腦膜瘤（TSM），顱咽管瘤（CRA）和脊索瘤（CHO）。他們研究了總切除和腦脊液（CSF）泄漏，神經系統死亡，術後視功能，術後尿崩症和術後肥胖。該研究表明，內鏡下鼻內鏡手術可能導致CSF泄漏。對於TSM，CRA和CHO患者，通過內窺鏡手術改善視覺功能。開放手術患者發生尿崩症。內鏡患者的複發率較高。在CRA的另一個案例研究中，[15]他們顯示了類似的結果，CSF泄漏在內窺鏡患者中更是一個問題。開放手術患者的術後癲癇發作率也較高。這兩項研究仍然表明，儘管CSF泄漏，內鏡技術仍然是一種合適且合適的手術選擇。傳統上通過使用顯微鏡的開放式方法進行的耳科手術也可以通過內窺鏡進行，並且被稱為內窺鏡耳手術或EES。

丁香葉