17 手血管損傷和指截肢

心理 12-24

骨外顯微

手部和指截肢的血管損傷需要專家立即注意，以確保適當的血運重建和患者的最佳功能結果。

手部血管系統

通過尺動脈和橈動脈向手提供血液。橈動脈在57％的時間佔優勢，而尺動脈在21.5％的時間佔優勢（兩條動脈在剩餘的21.5％的時間內共同佔優勢）。橈動脈分為小淺表掌動脈和大背側橈動脈分支。尺動脈分為淺表和深支。接下來，背側橈骨分支發出拇主要動脈和橈骨指指數分支，然後吻合到尺骨動脈的深支，形成深掌掌弓。橈動脈淺支與股淺動脈吻合，形成淺表掌弓。常見的數字動脈起源於淺表弓。數字分支來自普通的數字動脈。血管供應受代謝需求，交感神經張力，激素因子和環境因素的調節。

體檢

手部血管檢查的基本原則包括：

測試每個指的毛細管再填充，感覺，水腫，顏色，壞疽和瘀點。

- 如果您因瘀斑或皮膚撕脫而對手指進行毛細管再填充測試時遇到困難，您可以使用多普勒超聲檢查來確定指血管的完整性。

- 為了連續監測手指的灌注，可以在所涉及的手指上使用脈搏血氧計。

通過雙臂血壓測試近端血液供應，進行差異比較。

進行艾倫測試（見第12章）。

- 如果您感覺不到脈搏，請檢查手腕是否有橈骨和尺骨多普勒超聲信號，並使用多普勒超聲檢查進行Allen測試。測試手掌拱的完整性。

在需要時使用血管造影術。如果您無法進行上述檢查或者血管損傷區域存在問題，那麼血管造影可能會有所幫助。

最後，確保觸摸前臂/手的隔室，並用Stryker針或動脈線測量隔室壓力，以排除隔室綜合征和筋膜切開術的需要（見第19章）。

動脈損傷

介紹：蒼白，缺乏毛細血管再充盈或遠端脈衝，搏動性出血。內膜損傷可能與晚期血栓形成有關。

機制：擠壓，刺傷或撕脫傷。

修復橈動脈或尺動脈損傷的適應症是絕對適應症：手部或指缺血。

相對適應症：改善冷不耐受，為傷口癒合提供更好的循環。

指血管修復的指征：指缺血。

治療

前臂和手部受傷

在動脈嚴重受傷的情況下，可以進行直接修復。當對動脈或撕脫傷造成擠壓傷時，需要切除受傷部位並使用靜脈移植物進行重建。血管損傷的跡象包括血管的伸縮，血管壁上的瘀點出血，血管血栓形成，血管中的蜘蛛網，或來自損傷近端的不良流動。在這些情況下，可以使用反向靜脈移植物。背手靜脈可以作為良好的供體部位。如果患者在修復動脈之前需要大量前臂骨折複位，則可以使用硅彈性分流器作為手部灌注的臨時方式，直到手術室中的骨折穩定。然後在該設置下進行動脈重建。如果患者預計有隔室綜合征或隔室綜合征，則應進行前臂筋膜切開術。

指血管

足夠的灌注只需要一條指動脈。因此，兩條動脈的損傷需要修復至少一條動脈。靜脈流出也很關鍵;完整的皮膚橋可以保持毛細血管靜脈流出。但是，如果不能進行指靜脈的修復，則應遵循靜脈流出和充血跡象，如果需要的話，應該用水蛭來增加流出。

套管損傷

通過動脈線或動脈血氣取樣，橈動脈插管常常會發生血管損傷。這可導致假性動脈瘤形成，血栓形成或動靜脈瘺形成。血管中的血栓形成率與插管持續時間直接相關。如果患者有橈脈搏丟失，但沒有任何指缺血，則不需要手術。這可以保守地管理。在這些情況下應考慮抗凝。這些損傷的治療需要手術探查和直接動脈修復的血栓切除術。通過從頭靜脈或隱靜脈收穫的反向靜脈移植物修復顯著的血管間隙。動脈造影術在術前或術中可能是有益的，以識別閉塞的水平和特徵。

小魚際錘綜合征

小魚際錘綜合征是上肢血栓形成的最常見原因，是由於患者使用手錘作為引起的尺骨動脈重複性創傷。這種綜合征通常發生在50多歲吸煙的勞動者身上。尺動脈的彈性薄層受損，可導致血栓和/或動脈瘤。血栓可能栓塞。

患者應避免引起創傷的活動。吸煙可能會加劇病情;因此，戒煙是至關重要的。

腰椎錘綜合征可用溶栓劑（尿激酶，鏈激酶，TPA）進行醫學治療。或者，血管切除術或切除所涉及的血管部分需要使用來自前臂靜脈或背足的靜脈移植進行一次閉合或重建。在一些情況下，動脈結紮允許血管舒張和側支血流。對隔室綜合症保持高度懷疑。

指截肢

再植

雖然指的血運重建是指將血液供應恢復到不完全切斷的指，但再植是指將血液供應重新連接並恢復到完全切斷的指。

再植的適應症

截肢拇指。

多位截肢。

部分手截肢。

手腕或遠端前臂截肢。

肘關節上方截肢。

小於12歲的兒童截肢。

相對指示

在屈指淺屈肌（FDS）插入遠端的單位截肢。

再植的禁忌症

如果切斷的手指已經經歷了大約12小時的熱缺血或者冷缺血大於24小時。

- 在手腕近端截肢的情況下，只能容忍6小時的熱缺血時間和12小時的冷缺血時間。

- 如果患者的醫學穩定性不足以進行長時間手術。

- 相對禁忌症是精神不穩定的患者，吸煙者和糖尿病患者。

預計擠壓和撕脫傷的再植失敗率較高。如果患者出現嚴重損傷的手指，多處受傷，則再植可能不會成功。結果不佳的另一個預測因素是皮膚和神經血管束上存在紅線。

圍手術期考慮因素

截肢的指或部分應運送到用鹽水浸泡的海綿包裹的急診室，放在塑料袋中，放在冰上。不要讓手指凍結或浸沒在冰中，因為會導致凍傷。拍攝X射線和手的照片以及截肢手指以確定受傷程度。在再植之前，應在放大鏡或顯微鏡放大下檢查截肢部分，以確定所涉及血管的完整性。使用此信息確定重新植入是否可行。

為患者提供良好的液體復甦，並與患者討論手術的風險和益處，以便他或她了解手術和康復的需要，並具有現實的期望。

在手術室中，首先，骨頭縮短並用克氏針固定，然後按照以下順序進行修復：伸肌腱，背靜脈，背部皮膚，屈肌，動脈和神經。靜脈，動脈和屈肌腱的序列是有爭議的。應在受傷區域外進行血管修復和吻合術。自由使用靜脈移植物和靜脈流通皮瓣將允許在炎症最小的區域進行顯微外科手術。如果同時重新種植多個數字，則重新進行逐個部分而不是手指進行（即，每個手指同時進行相同的再植步驟）。

術後，夾住損傷，將患者置於舒適溫暖的房間，並抬高四肢。水蛭可用於通過提供局部抗凝劑水蛭素和去除血液來幫助靜脈充血。通常將水蛭放在指尖上，並在30分鐘內充氣。治療進行5至7天。預防性抗生素如第三代頭孢菌素或慶大黴素或復方新諾明可用於避免嗜水氣單胞菌感染。

使用拇指，手腕和遠端FDS重新種植可獲得最佳效果。

據報道，總生存率為80％至90％。

併發症

冷不耐受。

骨不連。

骨折畸形癒合。

聯合攣縮。

感染。

指尖受傷

尖端撕脫和截肢是在指血管的末端樹枝狀末端發生的損傷的子集。在遠端指骨的這個區域中，數字動脈和靜脈不能通過顯微手術進行修復。另外，這些損傷通常伴隨指甲撕脫和遠端指骨骨折（簇骨折）發生。尖端損傷的修復需要注意骨折複位，指甲修復和軟組織修復。

指甲修復

指甲解剖結構如圖17.1所示。通常在受傷後，患者會出現甲下血腫，表明無菌基質被破壞。小的甲下血腫（

首先通過用6-0平直腸縫線直接閉合無菌基質來修復完整的釘板撕脫傷。接下來，將生髮基質用一塊細紗布，箔或帶有兩個垂直床墊5-0鉻縫線的天然釘板支架。保留生髮基質將防止粘連，並允許新指甲板生長（圖17.2）。應告知患者，隨著時間的推移，支架將被下方新甲板的生長所取代。

圖17.1正常的指尖解剖結構。

圖17.2釘床修復。（a，b）縫合修復無菌基質裂傷。（c，d）生髮基質支架植入術。

（e-h）遠端簇骨折患者的甲床修復。

簇絨骨折

第14章對遠端指骨骨折的處理進行了廣泛的討論。尖端損傷發生的縫合骨折簡單，不複雜。通過縫合和隨後用鋁指夾板固定來恢復正常的軟組織結構足以穩定。插入軸向克氏針或20號針也可用於減少骨折碎片。

軟組織修復

指尖軟組織的修復取決於損傷的程度（截肢與撕脫）和截肢部分的可用性。當尖端的撕脫明顯時，評估撕裂的碎片以確定其可行性。如果撕裂的片段是紫紺的或缺血的，則截斷該片段。如果撕裂的碎片是活的，那是因為尖端和碎片之間的完整動脈毛細血管叢提供灌注。在這些情況下，用4-0尼龍（兒童5-0鉻）通過縫合線修復撕裂的碎片。

通過從上覆的無毛皮膚上移除皮下組織，可以挽救主要或次要截肢的尖端。然後將皮膚縫合到尖端，作為全層皮膚移植物（圖17.3）。傷口被夾板並用鋁夾板保護5天。

如果截肢尖端片段不可用，則修復取決於缺陷的大小和下面結構的暴露。尖端（

否則，用Xeroform紗布敷設傷口，然後進行局部傷口處理，直到宣布周圍軟組織的活力。短期隨訪允許通過局部或區域皮瓣評估患者的傷口是否閉合。

圖17.3（a-c）尖端截肢的複合修復，截肢部分作為全層皮膚移植物放置。（d）提出遠端截肢。（e）截肢的遠端簇。（f）修復後1個月的後續行動。