糖化血紅蛋白值——糖尿病的金指標

老唐，您得糖尿病了。

醫生

老唐

哦，嚴重嗎？要不要吃藥？

這個問題問得好！請聽我慢慢道來~

醫生

糖尿病的分類

糖尿病有4種：

1型糖尿病：多數年輕時就發病，病因是體內分泌胰島素的細胞被自己的免疫系統破壞了。

2型糖尿病：最常見，很多病人常常沒啥感覺。發現時可能不知道已經得了多久了。

妊娠糖尿病：婦女懷孕時血糖高，懷孕前和分娩後血糖正常。

特殊糖尿病：有特定病因，比如慢性胰腺炎造成胰島細胞損失引起的糖尿病、器官移植後發生的糖尿病、糖代謝基因先天異常引起的糖尿病等。

一般說起的糖尿病通常是指2型糖尿病。得了這病，大部分人可能感覺正常，不痛不癢無任何不適。那要回答老唐的問題：嚴重不嚴重，看什麼呢？那我們就先要回答：高血糖是怎樣損害人體的？ 打個比方吧，你看那糖水菠蘿罐頭，菠蘿浸在糖水裡久了，就變軟了。糖的濃度越高，浸的時間越長，菠蘿就越軟。人體的組織也一樣，浸在糖水裡，糖的濃度越高，時間越長，越容易病變，而且很多改變是不可逆的，這就是糖尿病的併發症， 包括眼病，腎病，神經病變，等等。正是由於這些併發症，糖尿病被稱為人體的隱形殺手。控制血糖的長期目標，就是要預防併發症。

老唐

我血糖查到200 mg/dl（11.1 mmol/L），隔壁老王的血糖150 mg/dl（8.3mmol/L）， 這就說明我的糖尿病比他嚴重嗎？

那倒不見得。

醫生

糖化血紅蛋白

一個人一天的血糖是可以波動的。有的人不吃飯時血糖正常，一吃飯血糖就大漲；有的人早上空腹血糖最高，到下午反而變低了。所以用抽血時的一個血糖值來定義糖尿病嚴重度不全面。 研究發現，血糖的平均值是跟糖尿病併發症正相關的，所以在評估糖尿病時，我們需要一個能反映平均血糖的值，這就是糖化血紅蛋白值。糖化血紅蛋白是血液里的血紅蛋白暴露於血糖時起了糖化的化學反應，然後可以被測量。血糖正常，糖化血紅蛋白值是正常的。血糖高，糖化血紅蛋白就高。它反映的不是一個時間點的血糖，而是過去三個月來的平均血糖。我們通常用這個值來衡量血糖控制是否達標，也以此來決定是否開始吃藥或調葯。

圖片改編自：Beck, RWk, et al. The Fallacy of Average: How Using HbA1c Alone to Assess Glycemic Control Can Be Misleading. Diabetes Care 2017 Aug; 40(8): 994-999.

上面這張圖很好顯示了糖化血紅蛋白值和平均血糖的對應關係。當然，在特殊情況下，糖化血紅蛋白值可能跟血糖值不符合，比如：重度貧血，血紅蛋白病，輸血後；血糖急性升高，等等。

糖化血紅蛋白值與糖尿病併發症是緊密相關的。值越高，持續時間越長，得併發症概率越高。把糖化血紅蛋白值降下來，得併發症的幾率就下降，而且這是個漸進的關係。基於這些結果，專家們建立了以糖化血紅蛋白值為基礎的糖尿病控制標準。很多年來，糖化血紅蛋白值<7% 一直是糖尿病控制的目標，因為試驗表明，把這個值從9降到7%，可以降低50-70% 糖尿病微血管病變的概率。

老唐

是不是糖化血紅蛋白值越低越好呢？最好把它降到跟非糖尿病人一樣的值，比如把它從7% 降到6%？

這樣做確實是可以再進一步降低微血管病變的概率，但是降低幅度很小，而成本會很高。

醫生

反覆低血糖會降低人的生活質量，甚至增加死亡率， 這在近幾年的臨床試驗證實過了。就像考試一樣，你從70分提高到90分，那是努力得很有成效。如果想從90分考99分，但是要天天熬夜傷身體，就不值得了。或者如果你能輕鬆拿99分，那還是要爭取99。降血糖的目標也是這樣。

控糖目標

美國糖尿病協會2018 年的糖尿病管理指南就是貫徹了這個思想，建議個性化的控糖目標。

糖化血紅蛋白值及臨床意義：

正常： <5.7 %

糖尿病前期： 5.7-6.4%

糖尿病：>6.4%

糖尿病控制目標：

對大多數成人來講，是<7%

嚴格指標：<6.5%

寬鬆指標：<8%

那麼，什麼樣的人用嚴格指標，什麼樣的人用寬鬆指標呢？這需要綜合考慮此人的情況。

需要考慮的因素包括：

1. 出現低血糖的危險性：如果用胰島素或某些容易引發低血糖的葯，就要避免反覆低血糖。如果真有反覆低血糖，就要調葯，放鬆控制指標。

2. 患糖尿病年限。早期年輕患者，盡量用嚴格指標。

3. 預期壽命：如果年紀很大了，可以放鬆控糖指標。

4. 是不是有其它多種疾病纏身，是的話就放鬆控糖指標。

5. 是不是有心血管病，有的話葯注意避免低血糖，可以適當放寬控糖指標。

6. 病人對控制糖尿病的態度： 如果病人能積極配合醫生，有意願有條件把血糖控制好，那就要求嚴一點。

7. 有沒有足夠的資源和社會支持系統：比如有沒有條件吃健康飲食等。

現代醫學越來越講究精準醫學和個體化治療了。在控糖指標上，醫生就要具體情況具體分析。對一個40歲的剛發現有糖尿病的人，就要嚴要求早控制。而對一個70多歲患了糖尿病20年已經需要打胰島素的人，要求可以寬鬆一點，因為低血糖危險性顯著增高了。

老唐

我查血了，糖化血紅蛋白值6.5%，達標了。我是不是可以一年不用管它了？

不是的。糖化血紅蛋白值反映的是前三個月的血糖均值。如果您的糖化血紅蛋白值達標了，那恭喜您，但是過了3到6個月還是要複查，而且一直持續下去。如果糖化血紅蛋白值不達標，醫生會調整藥物，或者您可以吃得再健康一點，等等，然後過三個月再去查。

醫生

老唐

我查血了，糖化血紅蛋白值6.5%。是不是不用吃藥？

小於6.5-7%，達標了，可以不吃藥。但是如果您想把血糖控制得更好一點；或者您想飲食上稍微放鬆一點的話，也可以考慮吃藥。

醫生

老唐

我愛人也有糖尿病，醫生給開二甲雙胍吃了，而且她改變飲食，開始鍛煉，減肥10斤，複查糖化血紅蛋白值正常5.6%。可不可以停吃二甲雙胍？

老唐愛人做了很多努力改變生活方式，糖化血紅蛋白值很好，可以考慮停葯試試，3個月後複查糖化血紅蛋白值，看看是不是還達標的。

醫生

老唐

我自己在家測血糖，還是想知道自己的血糖好不好，有沒有目標呢？

有的。餐前血糖目標：80-130 mg/dl ( 4.4-7.2 mmol/L); 餐後 1-2 小時血糖 （從開始吃算起）：<180 mg/dl (10.0 mmol/L)。

醫生

老唐

我特招蚊子咬，是不是因為我血糖高？

您怎麼知道蚊子嗜好甜食？

醫生

總之，糖尿病控制的最終目的是預防併發症，糖化血紅蛋白值達標是實際的目標，是糖尿病的金指標。

作者簡介

張美娟

醫學博士，1999年畢業於中國協和醫科大學（現北京協和醫學院）。2002年獲美國密蘇里大學營養學碩士。現為美國賓州大學蘭卡斯特總醫院內分泌科醫生。擅長糖尿病，甲狀腺疾病和其它腺體疾病的診治。

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