19 上肢筋膜室綜合征
骨外顯微
鈍性創傷是上肢室綜合征最常見的原因。雖然不太常見，但手和手指也會發生隔室綜合症。當面對上肢損傷時，重要的是密切監測患者的組織缺血並正確診斷那些發生真正的隔室綜合征的人。外科手術干預的延遲會導致毀滅性的後果。上肢室間隔綜合征需要緊急護理，因為它會立即造成肌肉缺血後遺症和Volkmann缺血性攣縮的長期後遺症。
隔室內容物增加或隔室尺寸減小導致隔室壓力增加，導致組織缺血。在擠壓傷，嚴重軟組織損傷，骨折，靜脈浸潤，注射損傷，動脈功能不全，燒傷，蛇咬傷，肢體患者，緊密鑄型或夾板的情況下，要特別注意隔室壓力。
診斷
隔室綜合征的診斷主要是臨床癥狀。患者的持續性疼痛會隨著被動肌肉拉伸（標誌性）或主動屈曲而變得更加嚴重。患者抱怨感覺減弱，肌肉無力以及隔室觸診時疼痛。可觸知脈衝或多普勒超聲信號的存在不排除增加的室內壓力和室間隔綜合征。
炎症的體征
持續性，進行性疼痛無法通過固定和抬高得到緩解。
被動延伸疼痛。
- 被動肌肉拉伸試驗。
前臂。
背部隔室：手指，拇指和尺側腕伸肌 - 測試被動腕關節屈曲。
移動疊片：橈側腕伸肌腱，橈側腕伸肌，肱橈肌 - 被動腕關節屈曲試驗。
掌側室：手指，拇指和手腕的彎曲 - 通過手指，拇指和手腕的被動伸展測試。
手。
內在隔室：保持MCP關節完全伸展，PIP關節彎曲。被動外展和手指內收的疼痛在診斷上是顯著的。
拇指內收肌隔室：拉動並外展拇指。
感覺減弱了。
緊張，溫柔的前臂或手。
儘管在隔室綜合症中經常描述涼爽，蒼白和無脈搏的肢體，但這些被認為是次要體征並且通常直到晚期才出現。如果存在主要徵兆，他們的缺席不應該延誤手術。 8小時後，肌肉/神經缺血的影響是不可逆轉的。
壓力測量
使用Stryker針（圖19.1）或動脈線（圖19.2）測量隔室壓力。可以使用Stryker針在移動墊和掌側隔室中測量前臂室壓力：
壓力
壓力25至30 mm Hg：每2小時重複測量一次，進行可疑觀察。
血壓正常的患者，臨床表現陽性，壓力> 30 mm Hg，持續8小時：隔室綜合征的診斷。
改變精神狀態和壓力> 30 mm Hg持續≤8小時：對隔室綜合征非常懷疑。
低血壓患者，隔室壓力
筋膜
當出現上述癥狀或隔室壓力> 30 mm Hg或隔室壓力在舒張壓20 mm Hg範圍內時，進行筋膜切開術。 如果（1）癥狀和體征的發作時間未知，或（2）患者被忽視或失去知覺，則立即進行筋膜切開術。 如果存在缺血時間為4至6小時的動脈損傷，則進行預防性筋膜切開術。
圖19.1 Stryker測量隔室壓力。 將針放在前臂隔室中。 測量正常手臂的壓力作為對照。 詳細說明位於Stryker針頭裝置的背面。
手室壓力難以評估，並且這些壓力的測量通常是不準確的。 依靠診斷隔室綜合征的臨床檢查。
管理
筋膜切開術和隔室釋放是隔室綜合症的唯一治療方法。 不要抬高未減壓的肢體，因為灌注減少會導致缺血性損傷的增加。 減壓後肢體抬高是合適的。
隔室數量：前臂4個，手部10個。
- 前臂：掌表面和深，背部和移動的一團。
- 手：背側骨間肌×4，掌側骨間肌×3，小魚際，魚際和內收肌。
圖19.2用動脈線設置測量隔室壓力。將針放入前臂隔室。在進入隔間之前將針放置在水平處的壓力為零。
前臂筋膜切開術（圖19.3，圖19.4）
釋放正中神經，尺神經和所有三個掌側隔室。檢查淺表和深部掌側隔室的肌肉腹部。必要時進行表皮切開術。切口在魚際和小魚際隆起之間開始（類似於腕管切口）。在手腕褶皺處，切口在屈曲褶皺中橫向地直接運送到Guyon管，並且尺神經被釋放。避免橫切正中神經的手掌分支，並做出垂直於手腕摺痕的直切口。接下來，在前臂尺側的手腕褶皺近端約5cm處切開，以形成正中神經覆蓋的皮瓣。接下來，徑向彎曲切口。切口應該到達其徑向頂點大約前臂的一半到三分之二。然後在尺骨方向上切開至內側上髁的徑向點，在那裡它可以被攜帶以探索肱動脈並避免橫跨肘窩的直切口。切口應在肘部上方延伸，在肘部處釋放纖維。如果肌肉出現壞死，不要對它們進行清創，因為在初始筋膜切開術時無法確定損傷的程度。用小腕部皮瓣覆蓋正中神經。移動填塞物在切口的徑向部分的頂點處釋放。在釋放淺表掌側隔室後，必須在下側肌腱和屈肌橈側肌之間的間隔中釋放深的掌側隔室。這將防止深掌側肌肉的缺血性收縮。掌側隔室的釋放顯著降低了前臂背部的張力。然而，如果在完全釋放所有掌側隔室後該區域中的顯著張力持續存在，則沿著背側隔室的中點進行切口。
手筋膜切開術
通過第二和第四掌骨的背側切口釋放背側骨間隙，掌側骨和內收肌（圖19.3）。 在掌骨的兩側，釋放骨間筋膜並暴露肌肉。 接下來，釋放第一掌側骨間肌和內收肌，並用鈍尖剪刀沿第二掌骨的尺側進行擴散。 以類似的方式，通過沿第四掌骨和第五掌骨的徑向側擴散來釋放第二和第三掌側骨間肌。
圖19.3前臂或手筋膜切開術的Rowland切口。
圖19.4（a，b）前臂和手部隔室綜合征的臨床證據。 （c，d）釋放前臂的掌側隔室和腕管，小魚際，魚際和手背側隔室。
最後，分別使用沿第五掌骨的第一側和尺側的橈側的縱向切口釋放魚際和小魚際隔室。
指
在嚴重受傷或燒傷手指時，進行手指筋膜切開術/切開術。沿著手指的非優勢側使用中軸切口。通過首先彎曲手指來標記手指的中軸部分。接下來，繪製線，其將彎曲褶皺的最背側面彼此互連並且與指甲板側面的點相互連接。手指的非優勢側通常是食指，長指和無名指的尺側。對於拇指和小指，通過指橈側的切口釋放。然後，通過沿屈肌腱鞘的掌側進行解剖並釋放所有垂直連接來釋放屈肌腱。在手指尖的中線處進行切口。
圍手術期醫療管理
應監測患者的擠壓綜合征和大量肌壞死的全身性後遺症。這是通過分析血清鉀，肌酸激酶和肌紅蛋白來完成的。此外，保證腎臟保護策略。這些包括膀胱導管引流和積極的水合作用，以確保尿量在0.5和1 mL / kg / h之間。另外，可以評估尿液pH和肌紅蛋白。在出現明顯肌紅蛋白尿的情況下，尿液應使用乙醯唑胺（每天早上口服250毫克或每24小時靜脈注射5毫克/千克）和甘露醇（50至100克5％溶液靜脈注射2小時，重複劑量維持）進行鹼化尿量最大劑量為200克/天）。血清K +，CK和尿肌紅蛋白參數的連續評估允許人們遵循疾病的過程並決定疾病的消退，以及終止治療。
術後
手腕伸展，MCP關節90度，拇指外展，IP關節180度。 減壓後抬高肢體。 皮膚閉合不應該做任何努力; 然而，皮膚應該在暴露的神經和動脈上鬆散地閉合。 用Xeroform或Adaptic（Johnson＆Johnson，Inc。）紗布打開開口區域，然後用Kerlix和掌側夾板。 術後抬高肢體。 在受監控的醫療單位維持神經血管檢查，以評估是否有足夠的減壓。 在嚴重的情況下，計劃在24至48小時內對壞死組織進行二次手術。
最終傷口閉合10天。 如果皮膚無法閉合，則在傷口處放置分層厚度的皮膚移植物或臨時皮膚替代物。 關閉前，應清除所有壞死組織。 或者，可以使用Silastic血管環來緩慢閉合傷口，每天擰緊。
參考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition
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