梅斯醫述評 JAMA 2018年度精選

導語：小M準備了JAMA雜誌2018年度重磅級研究成果，以饗讀者。

2018年JAMA雜誌發表了很多非常有意義的重磅級研究成果，比如，無機亞硝酸鹽並不能改善運動能力，肌醇治療不能降低早產患兒1型視網膜病變風險……

今年JAMA上還有哪些亮點研究呢？跟小M一起來看吧！

【1】射血分數正常心衰（HFpEF）：吸入無機亞硝酸鹽並不能改善運動能力

HFpEF的有效治療方案較少，短期服用無機亞硝酸鹽或硝酸鹽製劑能改善一氧化氮信號，這可能改善HFpEF的有氧工作能力。

一項隨機臨床試驗考察了無機亞硝酸vs安慰劑對射血分數正常心衰（HFpEF）患者的作用。

通過微型霧化器給予無機亞硝酸鹽或安慰劑，研究人員發現，兩組患者治療期間的每日活動水平、堪薩斯城市心肌病調查問卷臨床總分、功能分級、超聲心動圖E/有比值或前激素腦鈉素N端片段水平差異均無統計學意義。

由此看出，在HFpEF患者中，同安慰劑相比，吸入無機亞硝酸鹽4周沒有明顯改善其運動能力。

【2】JAMA發文，中青年血壓≥130/80有危險，支持美高血壓新指南

全球超過11億人患有高血壓，如果採用ACC/AHA去年發布的130/80mmHg新標準，那麼患者的數量將會更多。

關於ACC/AHA發布的新標準爭議較多，出現不少反對的聲音，但是近日，來自杜克大學的一項研究顯示，採用新標準評估發現40歲以下中青年高血壓與早發心血管疾病風險的關聯。

研究共納入了對4851名40歲前測量血壓的年輕成人進行了長期隨訪，追蹤他們是否發生嚴重心血管事件。

結果表明，隨著血壓水平升高，心血管疾病發生率也持續增加。多變數校正後，相較於血壓正常的人群，40歲前血壓升高、1級高血壓和2級高血壓的中青年患者，後續心血管疾病風險顯著升高，分別增加67%、75%和249%！

儘管這是一項觀察性研究，但是這個研究證明了，對於識別和治療心血管事件風險較高的人群，新的血壓指南標準具有長期益處。

【3】JAMA發文質疑指南：亞臨床甲減患者補充甲狀腺激素沒有益處，未改善癥狀和生活質量

亞臨床甲狀腺功能減退（甲減）常見於女性和老年人中。目前指南給予的推薦是應用甲狀腺激素，但是近期一項meta分析顯示，給予甲狀腺激素治療也無法解決甲減問題。

此項met分析納入了對21項隨機對照試驗，共包含2192例亞臨床甲減患者。

結果顯示，亞臨床甲減患者常規接受甲狀腺激素治療約3~18個月後，雖然與安慰劑相比，促甲狀腺激素下降，但對生活質量、甲減相關癥狀、抑鬱癥狀、疲勞、認知功能改善、肌肉力量、血壓以及體重指數等均無改善。

研究者指出，目前指南雖然謹慎建議給予甲狀腺激素治療，但就這樣也有多於90%促甲狀腺激素水平低於10MIU/L的亞臨床甲減患者有資格接受治療。

但他們進行的這項研究並不支持指南推薦。而且值得注意的是，因此而產生的過度治療，產生了甲狀腺激素相關的不良反應。

【4】肌醇治療不能降低早產患兒1型視網膜病變風險

既往研究發現肌醇可降低早產兒視網膜病變(ROP)的嚴重程度降低，早產兒ROP、死亡和腦室內出血的風險也較低，但上述結論未經大規模臨床研究的證實。

為此，來自羅徹斯特大學 的研究人員開展了一項新的研究以驗證肌醇對28周內早產兒1型ROP的治療效果。

研究共納入了638名月齡不足28周的早產兒參與研究，結果發現，肌醇治療組患兒死亡或1型ROP的發病率和全因死亡率均高於安慰劑組。

此外，肌醇治療還存在一些副作用，最常見的嚴重不良反應包括壞死性小腸結腸炎、低灌注或低血壓、腦室出血、全身感染和呼吸窘迫。

由此可見，對於28周以下早產兒，肌醇治療不能降低患兒1型視網膜病變或死亡風險。

【5】頭孢曲松耐葯的大腸/肺克菌血流感染：哌拉西林-他唑巴坦無法替代碳青黴烯

產超廣譜β-內醯胺酶的革蘭氏陰性細菌，是一個嚴重的全球性公共衛生問題，它能夠介導大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素類藥物（如頭孢曲松）的耐葯。

哌拉西林-他唑巴坦或可有效改善產超廣譜β-內醯胺酶的產生，或是一種減少碳青黴烯類藥物使用的治療選擇。

為此，昆士蘭大學開展了一項非劣效性、平行組、隨機臨床研究，旨在確定在頭孢曲松不敏感的大腸桿菌或肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者中，哌拉西林-他唑巴坦針對性治療是否非不劣於美羅培南。

研究納入了9個國家26個地區的391名住院患者，隨機接受靜脈哌拉西林-他唑巴坦或美羅培南。

結果發現，頭孢曲松耐葯的大腸桿菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者，與美羅培南相比，哌拉西林-他唑巴坦針對性治療在30天死亡率方面不具備非劣效性。結果不支持在這種情況下使用哌拉西林-他唑巴坦。

但是該研究存在研究入組需經過主治醫生同意、非盲法設計、地域局限性等局限性，可能出現各種偏倚，從而影響最終結果及可推廣性。

【6】院外心肺復甦時選擇氣管插管還是喉管？

在美國，每年院外心肺驟停（OHCA）者超過35萬成人，心臟驟停的患者往往給予氣管插管（ETI），這樣更容易控制氧合，以及防止嘔吐物吸入，但是ETI的作用一直存在爭議。

大量的研究顯示，ETI中常存在插管位置錯誤，ETI插入失敗，以及導致醫源性過度換氣，胸外按壓中斷等，所以推薦聲門上氣道裝置（SGA），包括喉罩導管、食管氣管雙腔導管、i-gel導管和喉管（LT）。

但是截止到目前為止，很少的隨機臨床試驗比較過OHCA時ETI和其他氣道管理措施。為此，來自美國的一項臨床試驗比較了OHCA期間初始採用LT和ETI的差異。

該研究共納入了3004例成人OHCA並且預期需要建立高級氣道的患者，結果發現，在72小時生存率、恢復自主循環比例、醫院生存率、出院時的神經功能狀態等方面，LT均優於ETI，這些發現提示在OHCA時應首先選用LT策略。

【7】輕型卒中到底能不能靜脈溶栓？

儘管按照指南缺血性卒中患者到達醫院時符合4.5h靜脈溶栓時間窗，未靜脈阿替普酶溶栓的最常見原因是輕型卒中。

不過，回顧性研究提示30%的這些患者卒中後90天後遺留功能殘疾。但是大部分阿替普酶的臨床試驗都把輕度缺損的患者排除在試驗以外。

由於缺乏明確的證據，美國臨床指南提出低NIHSS評分和非致殘性缺損採取靜脈阿替普酶溶栓的療效尚不清楚。

近日，來自美國的Pooja Khatri等人在JAMA上公布了PRISMS試驗結果，目的在於評價NIHSS

研究共納入313例患者，隨機靜脈給予標準劑量阿替普酶+口服安慰劑或靜脈給予安慰劑+口服阿司匹林325mg。

結果發現，對於輕型非致殘性急性缺血性卒中患者，與阿司匹林相比，阿替普酶靜脈溶栓不能增加90天預後良好的比例。由於提前終止了試驗，因此無法得出結論性的結果，需要進一步研究。

【8】葡萄球菌菌血症的兩種抗生素治療途徑：設定流程治療vs常規治療

葡萄球菌是常見的的血液感染病源，但其抗生素治療的最佳療程尚未明確。一項在美國和西班牙開展的多中心隨機對照非盲性試驗，旨在對比針對葡萄球菌菌血症的兩種抗生素治療途徑的療效和安全性。

兩種途徑分別是：設定流程治療，通過臨床特徵對感染進行標準化的評估分類後預先設定抗生素的選擇和療程；常規治療，根據主治醫生的判斷決定抗生素的選擇和療程。

研究共有480例患者完成了試驗，結果發現，設定流程治療組的臨床成功率不遜於常規治療組，兩組嚴重不良事件無統計學差異，設定流程治療組的次要結局顯著低於常規治療組。

表明設定流程治療葡萄球菌菌血症成年患者的臨床成功率不遜於常規治療，嚴重不良事件發生率組間無顯著差別，但過寬的可信區間使得對安全性方面的解讀受限，未來研究還需要繼續評估此設定流程治療的實用性。

【9】孕27-30周接種百白破疫苗可獲得最大的新生兒免疫預防效果

在美國，推薦孕27-36周產婦接種破傷風、白喉和百日咳(Tdap)疫苗，以預防危及生命的嬰兒百日咳。但是最佳的接種時機尚未確定。

為此，研究人員比較了接種疫苗和未接受疫苗孕婦新生兒臍帶血中百日咳毒素抗體濃度，以確定最優的接種時機。

研究共納入了626名孕婦，其中312名產婦在平均孕31.2周接受Tdap疫苗，314人未接種。

結果顯示，接種組新生兒臍帶血百日咳毒素抗體GMC為47.3 IU/mL，未接種組為12.9 IU/mL。

接種組和未接種組百日咳毒素抗體濃度在15 IU/ml以上、30 IU/ml或以上、40 IU/ml以上的新生兒比例分別為86% vs 37%、72% vs 17%和59% vs 12%。

在孕27-30周接種疫苗可達到最高的抗體濃度，其後效果降低，最高抗體濃度為57.3 IU/mL。

表明在孕27-30周接種百白破疫苗可達到最佳的新生兒百日咳預防效果。

【10】EUPHRATES試驗證實，多粘菌素B血液灌流不能降低感染性休克的病死率

多粘菌素B血液灌流能夠降低全身性感染患者血液內毒素水平。血液中內毒素活性可以快速檢測。採用多粘菌素B血液灌流治療伴內毒素活性升高的感染性休克患者可能改善臨床預後。

近日發表於JAMA的一項多中心、隨機臨床試驗公布了傳統治療措施相比，加用多粘菌素B血液灌流在改善高內毒素活性的感染性休克患者生存率方面的效果。

該研究共納入了450名成年危重合併膿毒性休克患者，隨機在標準治療的基礎上接受兩種多粘菌素B血液灌流或對照。

結果發現，在所有患者中，接受多粘菌素B血液灌流不會降低患者28天死亡風險；對於MODS9分以上患者，多粘菌素B血液灌流治療的效果也不顯著。

總計發生了264起嚴重不良事件，最常見的不良事件為膿毒症和膿毒性休克惡化。

研究認為，對於膿毒性休克和高內毒素血症患者，常規治療聯合多粘菌素B血液灌流不會降低患者28天死亡風險。

來源：梅斯醫學

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參考文獻：

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梅斯小可愛

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