衛健委《乳腺癌診療規範（2018年版）》要點解讀

健康 12-27

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12月21日，國家衛健委發布了乳腺癌診療規範。

文丨JADE SNOW來源丨醫學界腫瘤頻道

乳腺癌篩查

一般建議40歲開始，高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。篩查手段有X線檢查、超聲、核磁共振（MRI）。推薦篩查間期為每年1次。

診斷

臨床表現：
乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、乳頭乳暈異常、腋窩淋巴結腫大。
乳腺觸診。
影像學檢查：
X線檢查、乳腺超聲、MRI、PET-CT、骨顯像。
實驗室檢查：
生化檢查、腫瘤標誌物檢測（CA15-3、CEA是乳腺癌中應用價值較高的腫瘤標誌物）。
組織病理學：
乳腺癌確診和治療的依據。
免疫組化：
應對所有乳腺浸潤性癌病例進行雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER2免疫組化染色，HER2 2+病例應進一步行原位雜交檢測。

治療

應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。手術範圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。

放射治療

■ 早期乳腺癌保乳術後放療

所有接受保乳手術的患者均需接受放射治療。

對年齡>70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無淋巴結轉移、ER受體陽性、能接受規範內分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術後放療。

■ 改良根治術後輔助放療

原發腫瘤最大直徑>5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；腋窩淋巴結轉移≥4個；或存在鎖骨上或內乳淋巴結轉移；原發腫瘤分期T1-2且腋窩淋巴結轉移1-3個的患者。

但對年齡≥50歲、腫瘤分級Ⅰ-Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結轉移數1-2個、激素受體陽性的患者，可考慮省略放療。

■ 特殊情況放療

對新輔助化療後接受保乳手術的患者，均應接受術後全乳放療。對新輔助化療後接受改良根治術的患者，如化療前為III期，術後病理有腋窩淋巴結轉移，應接受術後輔助放療。推薦在放療後進行自體重建手術或永久性假體植入。胸壁單個複發應手術切除後進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。

特殊情況放療

■ 乳腺癌術後輔助化療

（1）需輔助化療的患者：

腋窩淋巴結陽性；
對淋巴結陰性者，只適用於高危複發風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑>2cm、腫瘤、分級Ⅱ-Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）。

（2）輔助化療方案的選擇

首選含蒽環類藥物聯合或序貫化療方案：①以蒽環類為主的方案②蒽環類與紫杉類聯合方案③蒽環類與紫杉類序貫方案。
不含蒽環類的聯合化療方案適用於老年、低複發風險、存在蒽環類禁忌或不能耐受的患者。
一般根據術後複發風險，選擇不同的輔助化療方案。高危患者，傾向於選擇含蒽環和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化療AC-P等；中危患者，傾向於單含蒽環或單含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC（6周期）等；需要化療的低危患者，可選擇4-6周期的單含蒽環或非蒽環方案，例如AC、EC、TC等。

三陰性乳腺癌，大多數Lumina1 B 乳腺癌患者可選方案應包含蒽環和（或）紫杉類。LuminalA型乳腺癌對化療反應較差，如淋巴結1-3個陽性可選擇4-6周期的A（E）C或TC方案，但對淋巴結轉移≥4個的高危患者，可推薦A（E）C-T（P）方案。
一般推薦首次給藥劑量應按推薦劑量使用，若有特殊情況需調整時，通常不低於推薦劑量的85％，後續給藥劑量應根據患者的具體情況和初始治療後的不良反應，可以1次下調20％-25％。每個輔助化療方案一般僅允許劑量下調2次。
激素受體陰性的絕經前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑製藥物保護患者的卵巢功能。推薦化療前1-2周給葯，化療結束後2周給予最後一劑藥物。

■ 新輔助化療

（1）需新輔助化療的患者：

不可手術降期為可手術；
期望降期保乳。

（2）輔助化療方案的選擇

推薦含蒽環類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案。
一般周期數為4-8周期，在治療有反應或疾病穩定的患者中，推薦手術前用完所有的既定周期數。無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其他全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）。
新輔助化療後，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的後續手術治療，根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術。
術後輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術後病理檢查結果確定治療方案。

■ 晚期乳腺癌化療

（1）首選化療的患者：

年齡小於35歲。
疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀。
ER/PR 陰性或低表達。
無病生存期較短（＜2年）。
廣泛或有癥狀的內臟轉移。
ER/PR陽性內分泌治療失敗者。

（2）化療方案的選擇

1）單葯化療

腫瘤發展相對較慢，腫瘤負荷不大，無明顯癥狀，特別是老年耐受性較差的患者優選單葯化療。常用的單藥包括：紫杉醇、多西他賽、白蛋白結合型紫杉醇、卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、多柔比星脂質體等；依託泊苷膠囊、環磷醯胺片等口服方便，可以作為後線治療的選擇。

2）聯合化療

病情進展較快，腫瘤負荷較大或癥狀明顯的患者優選聯合化療。對既往未用過化療者，首先考慮蒽環聯合紫杉類藥物。蒽環類治療失敗或達累積劑量者，優先選擇紫杉類為基礎的藥物。輔助治療用過紫杉類，距離複發時間大於1年者，可以再次使用。紫杉類聯合吉西他濱或卡培他濱是一線治療最常用的方案。既往使用過蒽環及紫杉類治療失敗者，可考慮含卡培他濱、長春瑞濱或吉西他濱等的聯合方案。對HER2陽性患者，化療同時應聯合抗HER2靶向藥物，如曲妥珠單抗，拉帕替尼等。

3）維持化療

對完成了4-6周期化療，治療有效、耐受性較好的患者，可以持續治療至病情進展或出現不能耐受的毒性。維持治療可以是原有效方案，也可以是其中的一個藥物。對不能耐受維持化療的患者，也可以停葯休息，定期監測病情變化，疾病再次進展後重新治療。ER陽性的患者也可以改用內分泌藥物作為維持治療。

內分泌治療

■ 開始時機：

一般在化療之後使用，可以和放療及曲妥珠單抗治療同時使用

■ 絕經前患者：

輔助內分泌治療首選他莫昔芬。
對於中高複發風險的絕經前患者可考慮他莫昔芬或芳香化酶抑製劑加卵巢切除或卵巢抑制治療5年。
他莫昔芬治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑製劑。

■ 絕經後患者

優先選擇第三代芳香化酶抑製劑，建議起始使用。
不能耐受芳香化酶抑製劑的絕經後患者，仍可選擇他莫昔芬。

■ 維持時間

術後輔助內分泌治療的治療期限為5年。高危絕經前患者，若在他莫昔芬治療滿5年後患者仍未絕經，可以根據情況增加至10年，如果患者在治療過程中絕經，可考慮延長芳香化酶抑製劑治療，直至完成10年的內分泌治療。

■ 晚期乳腺癌的內分泌治療

（1）符合下列某一條件的患者首選內分泌治療：

患者年齡大於35歲。
無病生存期大於2年。

僅有骨和軟組織轉移。

無癥狀的內臟轉移。

ER和（或）PR陽性。

受體不明或受體為陰性的患者，如臨床病程發展緩慢，也可以試用內分泌治療。

（2）藥物選擇：

絕經前患者優先選擇他莫昔芬，亦可聯合藥物或手術去勢。
絕經後患者優先選擇第三代芳香化酶抑製劑，通過藥物或手術達到絕經狀態的患者也可以選擇芳香化酶抑製劑。
接受過他莫昔芬輔助治療的絕經後患者可選第三代芳香化酶抑製劑、氟維司群。
既往接受過他莫昔芬和非甾體芳香化酶抑製劑輔助治療失敗的患者，可以選擇氟維司群、依維莫司聯合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考慮採用CDK4/6抑製劑聯合內分泌治療方案。

靶向治療

■ 術後輔助靶向治療