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從「肝與大腸相通」 論腸易激綜合征

從「肝與大腸相通」 論腸易激綜合征

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腸易激綜合征的臨床表現主要有腹痛、腹瀉、便秘等,根據主要癥狀不同可分為便秘型、腹瀉型、混合型及不定型,可合併上消化道及其他系統癥狀,部分患者伴有焦慮、抑鬱傾向。2016年功能性胃腸病診斷標準《羅馬Ⅳ》提出了「腸-腦互動異常」的新概念,即心理社會因素通過腸-腦雙向調節可導致胃腸道生理功能紊亂,是引起腸易激綜合征的主要機理之一。

值得我們中醫界反省的是,類似「腸-腦互動異常」的概念和腹瀉型腸易激綜合征的臨床表現特徵,古代中醫典籍早有記載。筆者認為,腸易激綜合征相當於中醫理論里的「肝泄」。

「肝與大腸相通」與「腸—腦互動」

肝泄又名痛瀉,病因為肝旺脾虛,症見腸鳴腹痛、大便泄瀉、瀉必腹痛,其發病機制與腹瀉型腸易激綜合征極為類似。《素問·至真要大論》有一段論述值得思考,「厥陰司天,民病胃脘當心而痛,冷泄腹脹,溏泄,病本於脾;陽明司天,民病左胠脅痛,腹中鳴,注泄鶩溏,病本於肝」,意謂肝病與脾病同樣可以導致泄瀉。

歷史上有多位醫家持「肝與大腸相通」論,認為大便不正常,病位雖在大腸,但與肝的疏泄功能正常與否密切相關。

明代李梴在《醫學入門》指出:「肝與大腸相通……因怒傷肝,乘肺傳大腸者,腸鳴氣走有聲,二便或閉或溏,六君子湯加蘇子、大腹皮、木香、草果、厚朴、枳實。便閉者,三和散、四磨湯。」清代醫家程杏軒在《醫述》中遵李梴註解:「肝與大腸相通,肝病宜疏通大腸;大腸病宜平肝。」唐容川在《金匱要略淺注補正》中直指肝失疏泄則大便難:「肝主疏泄大便,肝氣既逆,則不疏泄,故大便難」。他在《中西匯通醫經精義·臟腑通治》中又強調:「故所以肝病宜疏通大腸,以行其鬱結也。大腸病如痢症、腸風、秘結、便毒等症,皆宜平肝和血潤腸。以助其疏泄也。」吳謙在《醫宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》中指出大便難如同脅痛一樣均是肝失條達之果:「肝自郁則失其條達之性,必本經自病,故便難兩胠痛也。」

以上醫家均以「肝與大腸相通」立論,認識到肝失疏泄條達可影響大腸運輸功能,既可引起泄瀉,又可引起便秘。肝主情志,故泄瀉或便秘易受情志因素的影響。

清代許多醫家指出肝鬱可以引起泄瀉。唐容川《血證論》曰:「肝性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化,設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所難免。」葉天士《臨證指南醫案》曰:「肝病必犯土,是侮其所勝也,克脾則腹脹,便或溏或不爽。」黃元御《素問懸解·金匱真言論三》曰:「長夏土濕,益以飲食寒冷,傷其脾陽,水谷不化,脾陷肝鬱,風木下沖,故生洞泄。」馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄·方脈泄瀉合參》曰:「泄瀉而屬脾胃者,人固知之矣。然門戶束要肝之氣也。守司於下,腎之氣也。若肝腎氣實,則能閉束不瀉泄,虛則閉束失職,而無禁固之權矣。」

肝泄與腸易激綜合征

腹痛泄瀉

腹痛、泄瀉都是肝病的癥狀之一。《內經》中多次提及此觀點,如,「肝病兩脅下痛引少腹」(《藏氣法時論》),「肝熱病腹痛」(《刺熱篇》),「寒氣客於厥陰之脈則脅肋與少腹相引痛」(《舉痛論》),「肝病少腹痛」(《標本病傳論》),「肝木受邪則兩脅下少腹痛、兩脅滿且痛引少腹、體重腹痛」(《氣交變大論》),「厥陰之復則少腹堅滿、里急暴痛」(《至真要大論》)等。

清代肝病大家王旭高通過臨床實踐認識到肝病腹痛,其在《醫學芻言》謂:「怒傷肝,或腹脅脹痛」「郁證乃七情雜沓,難分經絡。……腹中時痛」「少腹痛,少腹兩旁屬厥陰肝部」。

飧泄也可以是肝病表現之一,常見病機為肝木乘脾土。例如,《靈樞·經脈第十》曰:「肝足厥陰之脈……是主肝所生病者,胸滿嘔逆飧泄,狐疝,遺溺閉癃」;《素問·氣交變大論》曰:「歲木太過,風氣流行,脾土受邪。民病飧泄,食減,體重,煩冤,腸鳴,腹支滿,上應歲星」。

肝主疏泄,肝泄患者病情發生改變多與情志有關,如抑鬱惱怒或情緒緊張時會腹痛欲瀉,瀉後痛減。

晨起臨廁

明代秦景明《症因脈治·泄瀉論》描述了痛瀉的發作時間多在五更:「脅肋常痛,痛連小腹,夜多不寐,每至五更,小腹左角一泛,急欲登廁,火性急速,一瀉即止,此肝火泄瀉之症也」「或惱怒傷肝,肝氣怫逆,或積熱在內,肝膽不寧。肝主施泄,木旺寅卯,至五更生旺之時,則肝火發泄而瀉作矣」。

古人早睡早起,五更泄今可理解為晨起即瀉。寅時為凌晨3點~5點,卯時為5點~7點,此時乃肝木始旺之時。故五更瀉遠非腎虛一端,肝病亦可致之。誠如《症因脈治》云:「五更泄瀉,多屬腎虛,然亦有酒積、寒積、食積、肝火之不同。」《張聿青醫案》亦云:「然肝病亦有至晨而泄者,以寅卯屬木,木氣旺時,輒乘土位也。」葉天士《臨證指南醫案》也指出五更瀉因於肝脾不和,曰:「蓋陽明胃土已虛,厥陰肝氣震動內起,久病而為飧泄,用甘以理胃、酸以治肝」。

腹痛欲瀉不得

腹痛欲瀉不得還包括瀉而不盡或反覆泄瀉。清代陳士鐸《辨證錄·腹痛門》:「人有腹痛至急,兩脅亦覺脹滿,口苦作嘔,吞酸欲瀉,而又不可得,此乃氣痛也。用寒葯治之不效,熱葯亦不效,用補藥亦不效。蓋肝木氣鬱,下克脾土,土畏木克,而陽氣不敢升騰,因之下行而無可舒泄,復轉行於上而作嘔,彼此牽掣而痛無已時也。治法必須疏肝氣之滯,而又升騰脾胃之陽氣,則土不畏木之侵凌,而痛自止也。」此即論述腹痛欲瀉而又不可得謂之「氣痛」,需以疏肝理氣健脾法治之。

清代麻瑞亭《麻瑞亭治驗集·瀉泄》:「肝木郁沖,行其疏泄,故而腹痛即泄。泄後腹內舒和,肝鬱遂減,故而泄後痛減。移時大腸壅滿,土木復郁,故痛泄復作。肝鬱不得上達,盤郁大腹,故症見大腹脹滿。」此段話道出了痛瀉與肝、脾、腸之間的關係,指出了痛瀉具有反覆發作的特點。

泄瀉與便秘交替

清代石壽棠早在1861年即發現肝泄病證存在腹瀉與便秘交替出現的情況。他在《醫原·內傷大要論》中記敘道:「更有七情傷神之輩,為害尤甚。嘗見情志怫鬱,悲憂思慮過度,心陽鬱結,而肝、脾、肺之氣亦因之鬱結。肝葉撐張,則為脹為痛,多怒多煩;脾不輸精,肺不行水,則生痰生飲,噯腐吞酸,食減化遲,大便作燥,不燥則瀉。」論述中七情傷神、大便「不燥則瀉」即提示肝泄並非總是表現為泄瀉,也可表現為便秘與便秘交替出現。

以上有關肝泄臨床特徵的描述,與現代腸易激綜合征的臨床表現很相似。

痛瀉要方與逍遙散

痛瀉要方

朱丹溪提出了肝泄的治療原則,他在《脈因證治·泄》指出:「氣泄者,躁怒不常,傷動其氣,肝氣乘脾而泄,脈弦而逆,宜調氣。飧泄者,春傷於風,肝旺受病而傳於脾,至季夏土而泄,宜瀉肝補土。」他在《丹溪治法心要·泄瀉》還指出:「憂思太過,脾氣結而不能升舉,陷入下焦而泄瀉者,開其鬱結,補其脾胃,而使谷氣升發也。」臨床上治療這類泄瀉要疏肝調氣、補益脾胃,可用「炒白朮、炒芍藥、炒陳皮、防風」,此即痛瀉要方的由來。

明代王肯堂《證治準繩·泄瀉》、戴思恭《推求師意·泄瀉》、趙獻可《醫貫·瀉利並大便不通論》以及清代羅美《古今名醫匯粹·吐瀉門》、程杏軒《醫述·瀉(附腸鳴)》等多從其意,並沿襲至今。

逍遙散與痛瀉藥方的比較

秦景明《症因脈治·泄瀉論》提出對於肝鬱化火泄瀉者用加味逍遙散治療。陳士鐸在《辨證錄·腹痛門》中認為治療肝泄「方用逍遙散加減最妙」。筆者亦認為逍遙散治療腹痛泄瀉優於痛瀉藥方。

首先,疏肝解郁以逍遙散為優。逍遙散中柴胡疏肝解郁,芍藥柔肝緩急,當歸養血理氣;歸、芍與柴衚衕用,補肝體而疏緩肝用,更有薄荷辛散達郁,使得該方兼具抑肝與疏肝的作用。痛瀉要方芍藥、陳皮、防風柔肝、疏肝作用不如逍遙散。

其次,健脾止瀉也以逍遙散為優。痛瀉要方僅有白朮補脾止瀉,雖防風也有一定的「升清止瀉」作用,但其作用比不上逍遙散中白朮與茯苓。

第三,止痛仍以逍遙散為優。逍遙散內自含芍藥甘草湯緩急止痛,勝於痛瀉要方芍藥一味。

唯逍遙散中當歸有一定的潤腸作用,要使當歸既能發揮養肝血補肝體以抑肝用的作用,又能避免加重泄瀉的不良反應,需斟酌劑量或棄之不用,此即秦景明「加味逍遙散去當歸、丹皮治之」之意。

其他方葯與證治

其他方劑

除了痛瀉要方外,古人還提出過很多疏肝健脾的方葯治療肝泄。

明代醫家薛己註解王綸《明醫雜著》提出:「若脅脹、善怒、瀉青,此肝乘脾虛也,宜六君加柴胡、升麻、木香。」孫文胤《丹台玉案·泄瀉門》提出:「泄瀉兩脅痛,名曰肝泄,以芍藥為君,佐以白朮、茯苓、蒼朮、濃朴、青皮、甘草。」秦景明《症因脈治·泄瀉論》提出對於肝鬱化火泄瀉者,則以龍膽瀉肝湯、左金丸、柴胡梔連湯、梔連戊己湯、加味逍遙散去當歸、丹皮治之。清代醫家林佩琴《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》提出:「腸鳴飧泄,則泄木安土,人蔘安胃散加半夏曲。」何夢瑤《醫碥·泄瀉》提出:「肝泄,止瀉湯加柴胡、青皮。」王旭高《西溪書屋夜話錄·治肝卅法》:「一法曰:培土泄木。肝氣乘脾,脘腹脹痛,六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。」

針對腹瀉便秘交替的治療

石壽棠《醫原·內傷大要論》針對「大便作燥,不燥則瀉」類腹瀉便秘交替的治療提出:「在初起時,宜用抑者散之之法。夫散非發散之謂,亦非辛香破耗之謂。如逍遙散法,不用散而用湯,減去白朮,借柴胡之微辛以達之,酌加蔞皮、薤白、貝母、杏仁、柏子仁、當歸、酸棗仁、遠志、生谷芽之類,辛潤以開之。」

此方頗有深意:(1)提出以逍遙散改成湯劑,並加酸棗仁、柏子仁、遠志等,暗含歸脾湯意,從疏肝解郁與養心安神兩個方面加強調暢情志的作用。(2)薤白、貝母、杏仁、遠志有化痰作用,可針對治療氣滯痰阻的郁證性病機。(3)蔞皮、杏仁、柏子仁、當歸有潤腸作用。在腹瀉便秘交替轉換的過程中,患者多有大便瀉而不盡的癥狀,即大便次數多、質鬆散卻有後重感。若止瀉恐添後重之虞,通腑恐加重泄瀉,故用藥往往需要辨證掌握具體藥物的比例和劑量。(4)加生谷芽有助於消食健脾止瀉。石壽棠用要的周密顯示了肝泄治療的複雜之處,需要吾等心領神會靈活運用。

臨床治療肝泄除了瀉肝補脾、勝濕止瀉外,還需掌握抑木扶土、養心安神、瀉肝柔肝、緩急止痛、理氣化痰、補中健脾等多種方法,並注意根據辨證結果將多種方葯有機結合起來,方為全面。(蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院)

(註:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

來源:中國中醫藥網

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