前列腺癌篩查獲益與風險爭議不斷，到底哪些人該做

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作為篩查手段，儘管前列腺癌特異性抗原有諸多不足和爭議，但在當今中國，多數初診患者在診斷時已經出現骨轉移，在這種情勢下PSA篩查仍然是利大於弊。

文丨陳藝丹 靳彥明

來源丨醫學界腫瘤頻道

前列腺癌是男性泌尿系統最常見的惡性腫瘤，在美國男性中發病率居首位。2017年美國前列腺癌預計新增病例161,360例，死亡26,730例^[1]。隨著我國經濟水平和人民生活水平的提高，人均壽命延長，我國前列腺癌發病率呈逐年上升趨勢，病死率居惡性男性腫瘤第2位。前列腺癌已成為嚴重威脅我國男性健康的惡性疾病，65歲以上的老年人中，約30%患有前列腺癌，且許多患者確診時已進入進展期，嚴重影響了患者的預後^[2,3]。

針對此大家普遍關注話題，復旦大學附屬腫瘤醫院副院長葉定偉教授在中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會2018年會暨第八屆上海泌尿腫瘤國際論壇上做了主題為「中國前列腺癌篩查的探索及初步報道」的演講，會後《醫學界》也有幸採訪到了葉教授。

一

前列腺癌的篩查是提高患者生存率和治癒率的關鍵

前列腺癌是歐美髮達國家男性最常發惡性腫瘤，近年來在我國成為發病率、病死率升高最快的腫瘤，嚴重威脅老年男性的健康。前列腺癌患者生存和預後的關鍵在於早期診斷與有效的治療。

目前我國前列腺癌患者5年生存率僅為50%左右，而美國已達到100%，兩者相差明顯。那麼原因在哪裡？葉教授告訴我們，就是因為美國有進行前列腺癌的篩查。我國在過去的十幾年間，泌尿腫瘤界一直都在爭論要不要做篩查，而中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會真正有勇氣邁出這一步。「在2017年間，我們在上海20幾個社區及6個篩查基地對前列腺癌高危人群進行了篩查，在超過2500例高危人群中，13%的人有前列腺癌特異性抗原（PSA）升高，其中20%接受穿刺活檢，檢出率高達57%，這是非常高的比例。」葉教授說。

葉教授表示，相比西方發達國家，我國初診前列腺癌患者的臨床分期有很大差異。以美國為例，在初診前列腺癌患者中，臨床局限性病例佔81%，淋巴結轉移病例佔12%，遠處轉移病例僅佔4%^[4]。而我國的多中心研究資料顯示，僅1/3的初診前列腺癌患者屬於臨床局限性前列腺癌，初診時多數患者已處於中晚期，導致我國前列腺癌患者的總體預後遠遠差於西方發達國家^[5]。

基於我國初診前列腺癌分期偏晚，早期前列腺癌具有隱匿性特點，且早期前列腺癌存在有效的治療措施，在我國開展前列腺癌的篩查具有重大意義。對高危人群進行篩查、早期診斷和治療是提高我國前列腺癌患者總體生存率最有效的手段。

二

PSA篩查利大於弊

目前臨床確診前列腺癌主要依靠血清PSA檢測及經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢等。然而，PSA是組織特異性抗原而非腫瘤特異性的抗原，因而其對前列腺癌診斷的特異性較差，易出現假陽性，即篩查者PSA水平升高了，但實際並不存在前列腺癌，或存在的前列腺疾病不足以對患者構成生命危險。因此，篩查的風險在於可能會帶來一定的過度治療。

總之，關於是否常規使用PSA作為前列腺癌的篩查手段，學術界一直存在著巨大的爭議。對此，葉教授說，「PSA是前列腺癌診斷非常重要的指標。儘管PSA可能存在一些不足（灰區：PSA在4μg/L-10μg/L之間，前列腺癌的診斷率只有30%左右；PSA≥20μg/L時，診斷率達到60%以上），但在實體瘤檢測中，PSA仍是最理想的指標。」

葉教授說，在PSA作為前列腺癌篩查手段廣泛應用以來，美國的前列腺癌死亡率從1994年至2009年下降了4.17%^[6]，英國的前列腺癌死亡率在1992年至2008年間每年下降比率超過1.0%^[7]。荷蘭的前列腺癌相對生存率提高了99.0%，死亡率從1993年至2004年間下降了超過20.0%^[8]。可見，儘管PSA作為篩查手段有諸多不足和爭議，在當今中國，大多數初診患者在診斷時已經出現骨轉移的現狀下，其對目前狀況仍然是利大於弊。

2017年5月，中國抗癌協會泌尿男生殖系統腫瘤專業委員會前列腺癌學組的二十多位專家結合最新文獻報道和我國前列腺癌早期診斷的現狀，共同制定了「前列腺癌篩查專家共識」 ^[9]。共識推薦定期進行血清PSA檢測；不推薦將PCA3檢測、P2PSA檢測、4K score檢測、前列腺健康指數、MRI檢查等作為前列腺癌篩查的常規手段。

臨床工作中，為了平衡篩查的風險和獲益，在篩查出PSA 水平升高後，我們需要進行前列腺穿刺以進一步確證，同時結合腫瘤浸潤程度等進行評估，來決定下一步密切隨訪或積極干預治療。

三

針對高危人群，做精準篩查

葉教授表示，其實在這之前已經有相當多的地區進行了前列腺癌篩查的探索，其中大多數是基於體檢中心或者住院患者的回顧性研究，缺乏後續治療相關信息。對此，葉教授推薦了篩查基地和社區兩種前列腺癌篩查模式供大家參考借鑒。

既然前列腺癌篩查在中國應該做，那麼我們要如何做才能避免過度診斷及過度治療問題？葉教授告訴《醫學界》：「我們要基於「前列腺癌篩查專家共識」的基礎來開展工作，結合中國國情，針對高危人群做精準篩查。篩查前，確保與患者充分溝通，詳細闡明前列腺癌篩查的風險和獲益。」

那麼，到底哪些人群需要進行前列腺癌篩查？

• 對身體狀況良好，且預期壽命10年以上的男性開展基於PSA檢測的前列腺癌篩查；

• 血清PSA檢測每2年進行1次，根據患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；

• 對前列腺癌高危人群要儘早開展血清PSA檢測，高危人群包括：年齡＞50歲的男性；年齡＞45歲且有前列腺癌家族史的男性；年齡＞40歲且基線PSA＞1μg/L的男性。

前列腺癌篩查存在哪些風險和獲益？

篩查的獲益在於，可以幫助發現早期前列腺癌患者。通過手術或放療，早期患者甚至可以達到治癒的效果。同時，接受篩查的人群也可能面臨假陽性的結果，需要額外進行PSA檢測，甚至前列腺活檢；過度診斷和過度治療以及治療可能帶來的併發症，包括尿失禁和勃起功能障礙等。因此，在篩查前，臨床醫師應與患者充分溝通，明確篩查的風險及獲益。

葉教授呼籲，希望政府和社會能夠充分認識到篩查的必要性和可行性，在高危人群中開展篩查。相信在不久之後，中國前列腺癌患者的五年生存率大大提高！

參考文獻

[1] Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer Statistics, 2017[J]. C ACancer J Clin, 2017,67(1):7-30.

[2]韓蘇軍.中國前列腺癌發病及死亡現狀和流行趨勢分析[D].北京:北京協和醫學院,2015.

[3]楊進益,楊明州,魏偉,等.前列腺癌發生髮展的流行病學研究進展[J].臨床泌尿外科雜誌,2017,32(9):721-725.

[4]Schynmura MJ, Sun L, Percy—Laurry A.Prostate cancer collaborative stage data items--their definitions, quality,usage, and clinical implications: a review of SEER data for 2004-2010[J] Cancer,2014, 120 Suppl 23: 3758—3770. DOI: 10.1002/cncr.29052．

[5]馬春光,葉定偉,李長嶺,等.前列腺癌的流行病學特徵及晚期一線內分泌治療分析[J].中華外科雜誌,2008,46(12):921—925. DOI:10.3321／j.issn:0529—5815.2008.12.012.

[6]Jemal A，Siegel R，Ward E，etal. Cancer statistics，2008［J］.CA: acancer journal for clinicians，2008，58( 2) : 71-96．

[7]Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, et al.Quantifying the role of psascreening in the us prostate cancer mortality decline［J］.Cancer Cau-ses ＆ Control: CCC，2008，19( 2) : 175-181．

[8]Karim-Kos HE，de Vries E，Soerjomataram I，et al． Recent trends of cancer in europe: Acombined approach of incidence，survival and mortalityfor 17 cancer sites since the 1990s［J］． European Journal of Cancer，2008，44( 10) : 1345-1389．

[9]中國抗癌協會泌尿男生殖系統腫瘤專業委員會前列腺癌學組.前列腺癌篩查專家共識[J].中華外科雜誌,2017,55(5):340-342. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.005.

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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