腫瘤患者相關急症的診斷與處理

腫瘤急症是指腫瘤患者在疾病發生髮展的過程中，由於腫瘤的浸潤、壓迫、轉移引起的危及生命的癥狀和體征以及治療過程中出現的嚴重併發症。如不及時處理，往往會導致患者死亡。常見腫瘤本身引起的急症有腫瘤壓迫引起的上腔靜脈阻塞綜合征、頸部腫瘤壓迫導致的急性呼吸困難、出血、穿孔(例如消化道穿孔)、腫瘤導致的發熱和感染、疼痛、代謝危象(高鈣血症、低鈉血症)等。

腫瘤患者急症的臨床表現複雜，可發生在腫瘤的各個階段。對於早中期患者，這些急症如能及時被發現和處理，不但可使患者轉危為安，也為以後的治療爭取了時間，大大提高患者生存率;但對於晚期腫瘤患者，由於腫瘤進展併發症多，往往合併多臟器功能衰竭，治療時要權衡利弊，主要以緩解癥狀，提高生活質量為主。在此，將向您重點介紹幾種腫瘤相關急症的處理與基本治療方案。(吳曉明)

低鈉血症

臨床表現

臨床上，血鈉濃度>120mmol/L時，患者很少出現癥狀。

血鈉在115mmol/L~120mmol/L時，患者會出現厭食、噁心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡、注意力不集中、肌肉痙攣、乏力等癥狀。

血鈉<110mmol/L時，患者會出現意識障礙、昏迷、幻覺、癲癇、椎體外系癥狀、呼吸暫停、甚至死亡。

診斷步驟

低鈉血症的鑒別可以分3步：①確定是否存在真正的低鈉血症，需要計算血漿滲透壓，不同滲透壓時低鈉血症病因不同;②根據細胞外液容量狀態判斷是水瀦留還是水丟失;③測定尿鈉濃度，確定腎丟失或腎外丟失。

實驗室檢查

血鈉低於135mmol/L可診斷為低鈉血症。

尿鈉>20mmol/dl為腎丟失鈉增多，尿鈉<20mmol/dl為腎外丟失。正常容量低鈉血症患者的尿鈉濃度>20mmol/L，高容量低鈉血症患者尿鈉濃度<10mmol/dl。

低鈉血症治療

急性低鈉血症的治療低鈉血症發生在48小時內，治療目標為每小時使血鈉升高2mmol/L，可靜脈滴注3%氯化鈉，同時注射襻利尿劑以加速遊離水的排泄，使血鈉濃度恢復更快;如果出現嚴重的中樞神經癥狀(例如抽搐或昏迷等)可加快滴速;在最初24小時內，每2~4小時監測生命體征、神經功能狀態、血清電解質、液體平衡，隨著病情緩解，間隔時間至6~8小時，隨後監測時間延長至12~24小時。

慢性低鈉血症的治療尋找病因，病因去除後有些低鈉血症隨之消失;病因暫時不能去除的患者，限制水的攝入，抑制抗利尿激素(ADH)釋放，增加溶質攝入並適當促進水排泄。

治療原則為血鈉上升不快於每小時0.5mmol/L，第1個24小時內血鈉不高於120mmol/L。

失鈉性低鈉血症的治療治療主要原則是補鈉，應首先給予等滲生理鹽水，等滲鹽水既可以補充血容量又能夠提高血漿中鈉水平。利用下列公式計算補鈉量：缺鈉量(mmol/L)=(正常血鈉-患者所測血鈉)×體重×0.6，1克氯化鈉相當於17mmol，女性按總體水的50%計算，第1個24小時先補給總量的1/2~1/3較為安全。輸葡萄糖注射液會加重低鈉血症。

稀釋性低鈉血症的治療這類患者治療比較困難，糾正低鈉血症給予鈉鹽可加重水腫，糾正總體水過多用利尿葯則可加重低鈉血症。原則上每天攝入水量應少於每天尿量和不顯性失水量之和，可適當使用襻利尿劑增加水的排泄;限水外，同時也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3克。

腦耗鹽綜合征(CSWS)治療CSWS大多是一過性，多3~4周後逐漸恢復，處理原則主要是積極補充血容量，糾正鈉負平衡，以平衡液靜脈滴注治療為主，同時，糾正低鈉血症過程中，需要控制血鈉的糾正速度，防止滲透性脫髓鞘綜合征。

中性粒細胞減少伴發熱

實驗室檢查

全血細胞計數是基礎檢查，白細胞計數是診斷依據，並應行細菌培養和真菌培養。血培養推薦同時行兩套血培養檢查：存在中心靜脈置管(CVC)，血標本從CVC管腔採集和外周靜脈採集;無CVC，應採集不同部位靜脈兩套血標本培養。

危險性評估

低危患者中性粒細胞減少預計7天內消失，無活動性合併症，肝腎功能正常或損害較輕且穩定。

高危高危患者患預期中性粒細胞減少持續>7天，合併血液動力學不穩定、口腔或胃腸道黏膜炎(吞咽困難/腹瀉)、腹部或肛周疼痛、噁心/嘔吐、腹瀉(>6次/天)、神經系統和(或)精神狀態改變、導管感染、有新的肺浸潤病灶和低氧血症或潛在慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝功能損害(轉氨酶>5倍正常上限值)、腎功能損害(肌酐清除率<30ml/min)。

抗感染治療

粒細胞缺乏患者初始經驗性抗生素選擇低危患者選擇口服或靜脈注射經驗性抗菌藥物治療，推薦聯合口服環丙沙星和阿莫西林-克拉維酸，也可單用左氧氟沙星。高危患者給予靜脈抗生素治療。一般抗菌譜覆蓋銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，首選覆蓋G-桿菌的半合成青黴素、三代或四代頭孢、碳青黴烯類抗菌藥物單葯或聯合氨基糖甙類抗菌藥物，48至72小時後根據治療反應和細菌學結果調整抗菌藥物。

抗菌藥物的調整治療後，若患者體溫逐漸降低，癥狀或體征、血液動力學穩定，不更換抗菌藥物;若病原體仍未明確，按原方案繼續治療;若病原體已明確，按病因給予治療;若患者仍持續或間歇性發熱，癥狀或體征、血液動力學不穩定或血培養持續陽性，考慮是否更換抗生素;若未能證實病原體，廣譜抗生素的經驗性治療須給足療程，防止二重感染。

真菌感染的應對策略應用廣譜抗菌藥物治療4~7天後，仍持續或反覆發熱和預計中性粒細胞缺乏持續>10天的患者，應考慮真菌感染，建議加用經驗性抗真菌治療。兩性黴素B去氧膽酸用於不明原因發熱;卡泊芬凈或氟康唑多用於小腸結腸炎和(或)胃腸道念珠菌定殖患者;伏立康唑用於存在肺部浸潤和(或)血清半乳甘露聚糖檢測呈陽性的患者。脂質體兩性黴素B或卡泊芬凈多用於臨床狀況不穩定患者。

呼吸困難

腫瘤患者呼吸困難的發病機制

腫瘤侵及肺部腫瘤侵及肺部時，會阻塞不同級別的支氣管，且局部反覆發生炎症反應使肺順應性和肺泡彌散功能降低，引起呼吸困難。

肺部感染腫瘤本身釋放的各種細胞因子、治療後的粒細胞缺乏及免疫抑制狀態，易致肺部感染，導致呼吸困難。

放射性肺炎放療引起急性放射性肺炎及此後的慢性纖維化，導致患者呼吸困難，甚至發生呼吸衰竭。

胸腔和(或)心包積液胸膜轉移瘤、淋巴系統引流障礙、腫瘤細胞內蛋白大量進入胸腔、胸膜腔內壓降低、胸膜毛細血管靜水壓增高等，會導致肺不張、減少肺容積，導致患者呼吸困難;出現惡性心包積液的患者也會呼吸困難。

雙側膈神經麻痹雙側膈神經麻痹通常是由於膈神經局部受侵犯或全身神經系統疾病導致的臨床表現，臨床上並不常見。

貧血呼吸困難是貧血的重要臨床表現之一。腫瘤患者極易出現貧血，其主要原因有急、慢性失血、鐵利用障礙性貧血、造血功能障礙、骨髓纖維化、腎性貧血等。

心理因素心理因素對呼吸困難影響很大，心理問題的妥善處理會減少呼吸困難發生的頻率和程度。

呼吸困難的治療

對症藥物治療茶鹼類藥物可抑制環核苷酸磷酸二酯酶(PDE)，起到舒張支氣管、增強膈肌力量、增強(抵抗)低氧呼吸(抑制;阿片類藥物推薦用於腫瘤患者呼吸困難癥狀的緩解，其中嗎啡是最常使用的藥物;糖皮質激素抑制炎症反應及炎症因子的釋放，對於改善呼吸困難的癥狀均有明顯療效，但應注意預防發生不良反應;苯二氮卓類藥物能夠減輕患者的焦慮，鬆弛肌肉，進而減輕呼吸困難的癥狀;異丙嗪能緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息，較鹽酸苯海拉明作用強而持久;利尿劑目前已經有研究嘗試使用霧化吸入呋塞米治療腫瘤性呼吸困難，但仍需要謹慎應用;β受體阻滯劑可減慢心率、減弱心肌收縮力、減少心肌耗氧量。

胸腔或心包穿刺術胸腔或心包穿刺術能在較快的時間內減少積液量，緩解患者呼吸困難癥狀，但同時也會丟失大量蛋白質等，該方法仍需要進一步討論。

抗生素治療腫瘤患者易發生肺部感染。對於合併肺部感染尤其是伴有粒細胞缺乏症的患者，可根據病情需要經驗性應用抗生素治療，並根據相應檢查結果調整抗生素的應用。

提高血紅蛋白治療貧血可使患者產生呼吸困難、疲乏等癥狀，因此提高血紅蛋白水平可改善上述癥狀，包括紅系造血刺激劑(ESA)、輸血、補鐵、葉酸和維生素B12等造血原料。

心理治療及其他方法心理壓力對於腫瘤進展和生活質量的影響近年來越來越多地受到重視，通過心理治療也降低呼吸困難的程度及發生的頻率。

譫妄

臨床表現

認知障礙認知障礙是譫妄最為典型的癥狀，包括感知覺、思維和記憶障礙，其特點是對周圍環境包括時間、地點和人的認知障礙。

覺醒過程障礙睡眠減少，睡眠-覺醒周期不規律，可表現為白天嗜睡而晚上活躍，睡眠倒錯甚至徹夜不眠。

精神運動障礙分為急性興奮型、運動過少型、混合型;由於晚期癌症患者一般情況差以及鎮靜藥物的使用，「安靜的譫妄」並不少見，應注意癥狀掩蓋，須認真識別。

譫妄的原因

譫妄的原因可與癌症直接有關、，可與併發症相關，也可與治療及藥物相關，通常多種因素並存，56%的患者有一種可能病因，44%的患者平均有2.8個病因，根據個體差異，選用相關實驗室檢查、腦電圖檢查以及影像學檢查明確病因。

評估工具

迷你精神狀態檢查量表(MMSE)能有效地檢測認知受損狀況，主要評估認知的五個方面;意識障礙評估量表(CAM)是專門評估譫妄，有很高的特異性和敏感性，需要經過培訓的專業人員使用;譫妄評定量表(DRS)用於臨床工作者評定譫妄嚴重程度。

治療原則

祛除藥物誘因阿片類藥物引起的譫妄見於初次口服止痛藥物或者短期內止痛藥物劑量迅速增加患者及肝腎功能異常患者;麻醉性止痛藥源性譫妄應更換或從最小劑量開始、延長使用間隔或聯合使用非阿片類藥物。

糾正非藥物因素行頭部磁共振成像(MRI)判斷腫瘤腦轉移及腦膜轉移;抗感染治療;糾正電解質紊亂;了解血氨水平，糾正肝、腎功能不全;緩解腸梗阻等。

非藥物治療良好的護理價值非常重要，例如，幫助患者識別時間和親人，告知其所處的地點;避免環境中的不良刺激，對精神運動性興奮的患者採用適當約束措施等。

藥物治療譫妄程度較重，祛除病因後非藥物治療療效不佳時應用，以抗精神病葯是藥物為基礎，通常使用氟哌啶醇和勞拉西泮。

口服或靜脈給予低劑量的氟哌啶醇，0.5～3mg/天，可有效控制譫妄癥狀;譫妄程度嚴重，可靜脈用氟哌啶醇0.5～2mg/次，必要時每隔4小時重複，直到癥狀控制，24小時總量控制在20mg，國外有24小時用量達100mg的報告。

使用氟哌啶醇同時可聯合應用勞拉西泮增加療效，減少錐體外系不良反應，一般0.5～1mg，口服給葯，每6～8小時一次;奧氮平是新型抗精神病藥物，與氟哌啶醇比較，起效更快，療效更顯著，不良反應相對較少。[9120404]

高鈣血症

發病機制

發病與以下因素相關。①甲狀旁腺激素相關蛋白：由腫瘤釋放，引起血鈣升高;②細胞因子：由腫瘤產生，促進破骨細胞釋放鈣離子;③維生素D3：部分淋巴瘤介導1，25-二羥維生素D3合成增加;④異位甲狀旁腺激素分泌：除甲狀旁腺癌外，異位甲狀旁腺激素不是引起癌症高鈣血症的常見原因。

高鈣血症的臨床表現

輕度高鈣血症常表現為疲勞、嗜睡、反射減退、虛弱、厭食、口渴、多尿、便秘;重度高鈣血症常表現為獃滯、精神錯亂、噁心、嘔吐、脫水、昏迷;其他可見癥狀有心動過緩、Q-T間期縮短、T波增寬、心律失常和P-R間期延長。

實驗室檢查

對懷疑高鈣血症的腫瘤患者應進行血液檢查，包括血清鈣、磷酸鹽、血尿素氮、肌酐等檢查。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素，因為白蛋白是血循環中主要的鈣結合蛋白。惡性腫瘤患者血清白蛋白嚴重降低時，正常的血清總鈣濃度實際上代表著異常增高的離子鈣濃度，因此，測定血鈣時需要校正白蛋白水平。

特懷克羅斯(Twycross)等建議有以下情況時應治療高鈣血症：①校正後血清鈣>2.8mmol/L;②出現高鈣血症癥狀;③首次出現或距上次出現高鈣血症有較長時間;④患者一般情況良好;⑤預期治療可取得持久的效應;⑥患者願意接受靜脈注射和必要的血液檢測。

高鈣血症的治療

生理鹽水水化可緩解輕度高鈣血症，但血鈣顯著升高時，即使大量水化也效果不佳，應加用雙膦酸鹽類藥物。此類患者易受液體負荷增加的影響，期間須每天監測電解質。推薦使用襻利尿劑減輕容量負荷。

降鈣素用法為2~8U/kg，皮下或肌肉注射，但其長期療效差於雙膦酸鹽。應在給予降鈣素的同時，配合應用糖皮質激素，否則機體會很快產生抗體。

地諾單抗這是一種特異性靶向NF-κB受體活化因子配體(RANKL)的單克隆抗體，能抑制破骨細胞活化和發展，減少骨吸收，增加骨密度，預防骨相關事件(包括骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫症、高鈣血症等)。

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