葉天士運用芡實、蓮子對葯經驗
葉天士運用芡實、蓮子對葯經驗
□ 姚鵬宇 遼寧中醫藥大學
芡實為睡蓮科植物芡的乾燥成熟種仁，味甘、澀，性平，歸脾、腎經，功能益腎固精、健脾止瀉、勝濕止帶，用於夢遺滑精、遺尿尿頻、脾虛泄瀉、帶下、白濁等。《神農本草經》曰：「主濕痹腰脊膝痛，補中除暴疾，益精氣，強志，令耳目聰明」，芡實在臨床亦用於風濕痹痛和神志病。
蓮子為睡蓮科植物蓮的乾燥成熟種仁，味甘、澀，性平，歸心、脾、腎經，功能養腎澀精、補脾止瀉、祛濕止帶、養心安神，與芡實很相似，用於遺精夢遺、泄瀉帶下、心悸失眠等。《本草分經》曰：「（蓮子）能交心腎，安君相火邪，澀精氣濃腸胃，兼治女人一切血病」，蓮子亦有固澀止血之功。
芡實、蓮子配伍見於多首方劑，健脾補腎、澀精止瀉、止帶，效力較單品更勝。《醫方大成》四精丸一方，由芡實、蓮肉、秋石、茯苓四葯組成，用於「思慮色慾過度，損傷心氣，遺精、小便頻數」。《本草求真》載：「（蓮須）甘溫而澀，功與蓮子略同，但澀性居多」，臨床亦有芡實、蓮須同用，見於金鎖固精丸（《醫方集解》）、龍蓮芡實丸（《種福堂公選良方》）等。芡實、蓮子二葯合用亦為京城名醫施今墨所推崇，載於《施今墨對葯》中，為健脾止瀉、固精止遺類對葯。
芡實、蓮子對葯為葉天士臨床所常用配伍組合，《臨證指南醫案》書中出現過七十餘次，《未刻本葉氏醫案》共見十餘次，《葉天士晚年方案真本》載十餘次。葉天士認為芡實、蓮子合用有健脾補虛、補脾止瀉、醒脾止膩、固腎納氣、澀精止遺、養心安神的作用，並將此葯對廣泛用於咳嗽、虛勞、喘、吐血、遺精、瘧疾、淋帶、衄血、泄瀉等疾病。
徐，二七，虛損四年，肛瘍成漏，食物已減什三，形瘦色黃。當以甘溫培中固下，斷斷不可清熱理嗽。
人蔘、茯苓、山藥、炙草、芡實、蓮肉。（《臨證指南醫案》）
按：久病虛損，納食已減，並見形瘦色黃、肛瘍成漏，中、下焦虛損可明，立法甘溫培中固下。張仲景於虛勞病立建中理勞一法，以小建中湯調胃，葉天士宗其意以四君子湯化裁健脾補中。方中芡實、蓮肉、山藥、茯苓皆是脾腎同治之品，於葉氏醫案亦多相合用之，有健脾補虛之能。
王，二二，此少壯精氣未旺，致奇脈綱維失護。經云：形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。今納谷如昔，當以血肉充養。
牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、茯神、枸杞、當歸、湖蓮、芡實。（《臨證指南醫案》）
按：本案患者屬少壯之年，精虧氣損，虛損延及奇經八脈，而納谷如昔，可知脾胃功能尚可。遵《素問.陰陽應象大論》之意，用血肉有情厚味填補充養，牛、羊、豬三髓合用為葉天士常用填精組合，然血肉滋膩，礙胃滯脾，故配伍芡實、蓮子對葯，以健補脾胃，制約滋膩。蓮子以建蓮、湘蓮、宣蓮三地出產為佳，葉氏醫案每多建蓮、湘蓮之用，此處湖蓮當指湖濱自生者，形小而質堅。
沈，十九，勞嗽食減，便瀉汗出。陰損已及陽腑。中宜扶胃，下固腎陰為治。大忌清肺寒涼，希冀治嗽。
熟地、熟冬術、五味、芡實、湖蓮、山藥。（《臨證指南醫案》）
按：勞嗽為病，症見便瀉汗出，可知中、下同病，咳嗽為病因於肺氣不降，肺氣欲降，必賴腎之固藏納氣之功，脾胃補益生降之司，立方兼顧脾胃腎。方中芡、蓮、味、地、葯五者，入腎而固下，復收藏納氣之能；術、芡、蓮、葯四者，入脾胃而補土，復運化受納之力。症見便瀉，用芡實、蓮子恰合乎病情。
某，脾腎不攝，五更瀉。
巴戟、菟絲子、五味、補骨脂、芡實、建蓮、山藥、炙草。（《臨證指南醫案》）
按：葉天士立案，詳於特殊，略與一般，此案但言主症、病機，則方隨機出，以健脾固腎，復攝止瀉為用，方中諸葯皆以入脾腎二經為主，補腎即為補脾，益火補土；補脾即為補腎，後天養先天。
徐，十八，有夢乃遺，是心動神馳精散，用交心腎法。
水煮熟地、萸肉、遠志肉、生龍骨、茯神、石菖蒲、芡實、湘蓮子肉。（《葉天士晚年方案真本》）
按：夢遺之病，病機屬心腎不交，立法交通心腎，以熟地、山萸肉、蓮子、芡實補腎，龍骨、菖蒲、蓮子、茯神、遠志養心，菖蒲、遠志、茯神之用，取自《千金方》開心散化裁，此方安神澀精、標本同治，合病之情。
某，產後淋帶，都是沖任奇脈內怯，最有崩漏勞損淹纏之慮。但固補實下，須通奇經者宜之。
桑螵蛸、人蔘、茯苓、生杜仲、沙苑、芡實、湖蓮。（《臨證指南醫案》）
按：產後淋帶，病機屬奇經虧損，以通補為法。葉天士以桑螵蛸散合芡實、蓮子對葯通補奇經。芡、蓮以健脾補腎為功效，凡淋、帶屬此病機者，皆可用之；二葯又為淋、帶之專葯，有止淋帶之功，方機、方證皆是葉氏用藥的依據。
葉天士臨證多用生芡實，未言炮製，臨床另有芡實炒制而用者。《本草正義》言：「甘平炒溫」。炒制芡實分麩炒與土炒之不同，麩炒有醒脾助消導之功，土炒有補脾和中之能。蓮子有地域之別，去心與不去心之異，生用與炮製之不同，葉案未有明示，然有蓮肉、蓮子之別，臨證當據病而用。《本草便讀》言：「治療服食兩者，均宜去心用」，於濕熱、臟腑內熱者，以蓮子不去心為用。葉天士臨證常等量施用芡實、蓮子，有二兩、三兩、四兩之不同，臨證多以丸藥為用，有緩治之意。（姚鵬宇）
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