經方大家胡希恕講傷寒：胃疼的治療思路

太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

大柴胡湯方

柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗） 生薑五兩（切） 枳實四枚（炙） 大棗十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。

——《傷寒論》

太陽病已經十來天了，「十餘日」，他也就暗示已經傳入少陽而為柴胡證了。

「反二三下之」，那麼大夫不知道用柴胡湯，而反一再吃瀉藥，「二三下之」嘛，到四五天的時候了，就是瀉下兩三天，接著不就是四五天嘛，「柴胡證仍在者」，

這個仍在者，可見經過十餘日的時候柴胡湯證就發現了，所以他這個文章都這樣子。那麼經過十餘日，我方才講，已經傳到少陽，怎麼知道的呢？這句話就知道了，「柴胡證仍在者」。

那麼也就是說太陽病在十餘日的時候，已經傳入少陽而發生柴胡證了，那麼這個大夫不知道用柴胡湯，他反二三下之。

那麼下後了，到第四天、第五天了，柴胡證還不差，沒因下而罷，還仍然存在，那麼這個時候呢先與小柴胡湯，還是柴胡證嘛。

但是由於這個誤下，把半表半里的邪呀，大部分都引入到里去了，他病於里了，所以表有邪，你吃瀉藥，虛其里，中醫講這句話嘛，

「邪之所湊，其氣必虛」，里虛了，這表邪也趁里虛而入里。半表半里少陽病，在半表半里，沒到胃腸裡頭呢，吃瀉藥，也虛其里，半表半里之邪也陷於里，這個就是的。

雖然柴胡證仍在，但是已經病於里了。先與小柴胡湯，嘔還不止，心下急，這個心下就是胃這塊，胃這塊兒實得厲害，心下堅痛，又硬又疼，甚至於不可觸按，那是胃實得厲害。心下急就是覺得這塊痞塞不通，痞塞，急。

急這個字，急是緊啊，裡頭沒有地方，感覺外邊急，心下這個部位不是。所以注家對這個集解是很多了，李東垣說是心下急就是那塊兒不寬綽，不寬快，這也通，反正。

這個急呀就是不通，覺著這個地方小，不寬快，就像挺肥個人穿個小衣裳，緊，不寬綽，所以叫做心下急，也就是里實較比輕微的，不到大承氣湯那個心下硬還疼，不到那個程度，只是心下急而已。

「鬱郁微煩」，也不像陽明病那個煩躁得厲害，鬱郁也就是默然，煩得不太重，說明這個病陷於里，里不是那麼個實法，所以他不用承氣湯。

「為未解」，雖然與小柴胡湯，旁的證都解了，「嘔不止，心下急」還存在，這個病還是沒好呢，應該與大柴胡湯，下之就好了。半病於里也，這就是由半表半里由於吃瀉藥，而又病於里，就是少陽陽明並病。

那麼為什麼吃小柴胡湯而嘔不止呢？大柴胡湯這個嘔比小柴胡湯這個嘔原因更複雜，小柴胡湯這個嘔只是胃裡頭有停飲而已，有熱激動胃裡頭的停水，所以往上逆嘔。

大柴胡湯兩個問題，一個與小柴胡湯這個原因同時存在，另一個關鍵是大便下不去，氣不得下行，都往上攻，所以心下急呢，這個嘔只是用半夏、生薑是不行的，你還得想辦法通大便，導這個氣下行，這個嘔才能除。

所以大柴胡湯與小柴胡湯都有嘔，但是大柴胡湯這個嘔用小柴胡湯不行，嘔不止，因為什麼？心下急解決不了，非用枳實、大黃不行。

本來是小柴胡湯證，由於大夫誤治，二三下之，把這個邪又引到裡頭去了，那麼小柴胡湯證還存在，但是大柴胡湯證已經就有了，所以吃小柴胡湯那是對的，不是錯誤，但是由於嘔不止，心下急，這還有一半沒治，還得吃大柴胡湯瀉下就好了。

大柴胡湯與小柴胡湯的藥物組成是不同的，沒有人蔘了，大柴胡湯把人蔘去了。

由於嘔得厲害，生薑加量了，你看生薑是 5 兩呀。由於心下急，他擱枳實、芍藥，芍藥也有點緩下的作用。

那麼另外呢應該有大黃，這個書上大黃沒擱，不對，有大黃，大黃2兩，應該有，方後注的有，他說「上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。

一方，加大黃二兩」。他說還有一個方子是有大黃的，「若不加，恐不為大柴胡湯」。這是林億他們在後頭注的。所以這本書有些錯誤，那麼緣起這個本不是一樣的，有的本沒大黃，有的本就有大黃。

這個本就沒有了，其實應該有的。你看看小柴胡湯不擱人蔘，為什麼？在小柴胡湯這個階段啊，這個病由表往裡傳，就因為里虛，血弱氣盡，所以加人蔘。

加人蔘兩種意思，一個由於里虛嘛，加人蔘使著病不能再往裡傳，同時也扶助正氣驅邪。

這個大柴胡湯就不然了，這病已經進到裡頭去了，里實了，里實是病實了，那麼這個時候你再補里不行了，你補里了。

就像咱們現在比方就是關門抓賊，你得想法去病了，病在那塊你補那塊就不行了，所以這塊兒非去病不可，這個人參反倒礙事了，不能擱。

他擱枳實、大黃、芍藥，這是必要的。所以那個地方虛，邪沒到那你要補，邪已經來了，邪在那成實了，你非驅邪不可，那你還補什麼，補了，越補病越實，那就壞了。

所以大小柴胡湯的藥物不同，主證則各異。頭一個，小柴胡湯這個階段，胃裡頭一點病沒有，邪沒進到胃裡頭去，那麼加強胃氣，使得邪不往裡頭波及，而且扶正以去邪，那是對的。

邪已入於里了，你再補里就壞了，補里也是補邪了，所以這陣兒非去邪不可。邪去了，邪一去，病治了。

所以這個用藥是不一樣的，我們在臨床上也是這樣的。

所以這個表證，表實的非攻表不可，不能用補藥，這個我親身遇到過，這也是年頭很多了，也是個挺有名的名醫呢，遇到一個咱們現在說就是溫病啊，那熱得很，他給人吃的就是銀翹散這類的葯，同時給加鮮生地。

北京早先有個陋習，愛用鮮生地這個葯，說解熱。那個不行，它是補藥啊，是強壯性的一種寒性解熱葯。

那當時這個表實證的時候你擱上就不行，所以這個人啊後來這個病用得相當得重，就這個生地，他用得相當的重，用了 8 錢吧，我記得，後來我給看的。

所以這個表實，你攻表，補藥是用不得的。里實，病實於里，也不能夠補，所以里實證這個實都是這麼實的，我跟你說說。

病實人虛了，這就壞了。你是補，這個病不受補了。攻病，人受不了了，這要死人，我們講陽明病的時候就有了。

陽明病的死呀，他這個本病的病實，一攻就好，所怕在哪呢？怕人虛，人虛得厲害了，那你動不得手了，所以這個陽明病有急下證嘛。

這個病來得非常的猛勁，非及時攻下不可，稍一延誤，這個人體力虛衰得厲害，這個病來得非常的猛，這就是不能救治了，你再攻人受不了，這後頭講的。

在這我們講的大小柴胡湯的問題，大柴胡湯為什麼，病傳進去，當然人也虛了，為什麼不擱人蔘呢？擱不得。這個賊進屋子了，你把賊得攆出去，關上門子還行嘛？

關上門好，它和你拼了。這是用藥的一種規則呀，你看古人這個方劑就明白了。

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