這類腎病，是最容易得尿毒症的類型嗎？不是所有FSGS都會得尿毒症

原創： 喻小娟 腎上線

腎病類型有很多種，有的類型不太容易得尿毒症，比如微小病變型腎病，規範治療能使絕大部分患者取得良好的預後，要想毒有點難。

今天，請喻小娟醫生來介紹跟微小病變屬於同一大類，但是預後相對要差一些的腎病類型---局灶節段性腎小球硬化（FSGS）。

FSGS是個什麼情況？

微小病變和FSGS都屬於足細胞病，腎小球足細胞損傷是共同的病理機制。

要詳細了解，我們首先得知道腎臟的生理知識。腎臟的功能單位有腎小球和腎小管。腎小球負責過濾，腎小管負責回收。

腎小球的本質是一團毛細血管球，管壁由內皮細胞、基底膜和足細胞三層細胞構成，它們共同組成了一道道「城牆」看守腎小球濾過，如果城牆壞了，濾過就會出現問題，把本來不應該漏掉的蛋白質給漏出去。

腎小球超微結構

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微小病變和FSGS都是因為各種原因導致了足細胞這道濾過屏障出了問題。不同的是，微小病變的足細胞損傷可以修復、逆轉，而FSGS的足細胞損傷更嚴重，有時是不可逆的過程。

當FSGS患者的一些足細胞受傷到一定程度，實在頂不住了，會從腎小球基底膜上脫落下來，足細胞是一類高度分化的上皮細胞，不能通過細胞分裂再生，脫落了就消失了、沒了。而越來越多的足細胞耗竭，是引起腎小球硬化的關鍵性因素。

在早期階段，這種硬化只涉及小部分腎小球，病變也是節段性的，從名字也可以看出---「局灶節段性腎小球硬化」，不是全球硬化。如果病情進一步加重，可逐漸影響更多的腎小球，更大面積的腎小球硬化。

為什麼會引發FSGS？

驅動FSGS足細胞損傷，因素是很複雜的。

比如病毒感染、腎毒性藥物，出生低體重，肥胖、其他腎病高濾過引起的適應性變化，以及IgA腎病、狼瘡腎炎等局灶性腎小球損傷炎症癒合後形成瘢痕，這些都可以繼發腎臟出現FSGS改變。

也有排除了上述繼發因素，是原發的，也就是說具體原因不明。原發性FSGS佔80%以上。

概括起來有這麼幾類：

臨床上，分清楚是原發還是繼發性FSGS很重要，這兩者的治療有比較大的區別。

FSGS的規範治療

FSGS治療目標是誘導蛋白尿完全緩解（小於0.3g/24小時），即便達不到，也最好能到部分緩解（部分緩解是指比蛋白尿峰值下降一半以上且小於3.5g）。

兒童原發性FSGS初始治療，口服足量激素，強的松60mg/m2，4~6周；

成人原發性FSGS初始治療，口服足量激素，強的松1mg/kg/d或2mg/kg/隔日，觀察期得延長到16周，因為部分FSGS患者對激素有反應需要更長時間。

如果激素抵抗，或者有激素使用禁忌（如重度肥胖、精神疾病、糖尿病、嚴重骨質疏鬆等），可以使用鈣調磷酸酶抑製劑環孢素或他克莫司。

而對於繼發性FSGS通常不使用上述免疫抑製劑方案，除了承受副作用，很可能完全無效。這類患者主要的治療是限鹽加RAS阻斷劑，以及消除潛在的病因：如果是病毒感染給予相應的抗病毒治療，如果是藥物，停止腎損傷藥物。

《新英格蘭醫學期刊》總結的

FSGS治療流程圖

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FSGS的預後

雖然，FSGS總體的預後比微小病變差，但並不是所有的FSGS都會進展為尿毒症。

FSGS的預後差異主要取決於治療反應。治療反應好，蛋白尿能維持緩解，預後好，尿毒症風險小；治療反應不佳，蛋白尿不緩解，逐漸進展為尿毒症風險大。

在所有類型中，頂端型FSGS對治療反應最好，所以預後也最好；塌陷型FSGS治療反應最差，所以預後也相對最差。其他的居中間。

FSGS的新葯

因為有不少FSGS患者對目前治療方案反應欠佳，因此，開發出比現有治療手段更有效的新葯是我們共同期盼的，值得期待的是，已經有幾項FSGS的新葯臨床試驗在進行。

在今年美國腎臟病年會（ASN）上，Retrophin公司宣布正在開展原發性FSGS新葯---Sparsentan的3期臨床研究。這個葯在2016年年會上公布了2期臨床研究的重磅結果，隨機對照研究證明了它有比厄貝沙坦有更好的降低尿蛋白的作用，而且副作用差別不大。

該隨機對照試驗共納入109例FSGS患者，最終可評價療效的患者96例。隨機給予新型藥物sparsentan，或厄貝沙坦治療。治療8周後研究人員發現，接受sparsentan治療的患者蛋白尿水平平均降低44.8%，而接受厄貝沙坦治療的患者蛋白尿水平僅降低18.5%，兩組結果具有顯著統計學差異（p=0.006）。

當時腎上線團隊成員與該公司的參展人員進行了交流，他們預測臨床研究如果順利，此葯在2022年前後可以上市。

早重視，規範治療，保持樂觀積極的心態，才能獲得最好的效果啊！一起加油！

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