肺癌早期篩查，僅靠低劑量CT將成過去式！

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肺癌早期篩查能否僅依靠低劑量CT，我們來聽聽新加坡權威學者怎麼說！

報道專家｜新加坡國立大學Yong Loo Lin醫學院 Pyng LEE教授

整理｜lzying

來源｜醫學界呼吸頻道

肺癌的早期篩查能讓我們更及時地發現及治療肺癌。但單憑著低劑量CT就足以讓我們有效地斷定或排除肺癌嗎？在技術不斷發展的今天，我們能做哪些有效的補充和輔助？

廈門召開的第十四屆國際呼吸病論壇2018 ISRD-ATS聯合會上，來自新加坡國立大學Yong Loo Lin醫學院的Pyng LEE教授講解了「關於肺癌早期篩查的先進手段」，以及「如何通過這些手段的聯合有效提高肺癌早期篩查的效率」。

Pyng LEE教授會議現場照片

為什麼要進行肺癌早期篩查

作為發病率最高的惡性腫瘤，肺癌嚴重威脅人類的健康。而肺癌的治療效果與發現時肺癌的分期密切相關。有數據顯示，對於初診為I期肺癌患者，手術治療後5年生存率可達到70%，而對於處於晚期喪失手術機會的患者，治療後的5年生存率仍不到5%^[1]。可見提高肺癌患者生存預後的關鍵是早發現早治療，因此早期篩查對於所有肺癌高危患者而言都尤為重要^[2]。

低劑量CT在肺癌篩查中的得與失

CT平掃能通過肺部結節的大小以及毛刺征、胸膜牽拉征等典型的肺癌影像特徵有效地鑒別出惡性結節，是肺癌早期篩查的重要手段。

國際肺癌篩查臨床試驗的研究結果顯示，低劑量CT平掃較胸片能夠更有效地發現早期肺癌，從而降低了20%的肺癌死亡率^[3]。該研究奠定了低劑量CT平掃在肺癌篩查中的重要價值。但Pyng LEE教授指出在很多臨床實踐中，低劑量CT對於早期肺癌篩查也有無可奈何的時候，臨床上經常遇到缺乏典型惡性結節影像表現的可疑結節，這些結節有可能是早期的肺癌病灶，也可能是良性病變，而單純通過CT的手段仍無法將它們有效鑒別開來。最近更有研究發現，在CT陰性的高危人群中，有4.2%的患者在一年之內發展成肺癌，這說明對於極早期的肺癌CT篩查的局限性^[4]。

肺癌早期篩查的後起之秀

正是由CT在肺癌早期篩查中局限性的推動，許多輔助性的篩查手段也營運而生。

經典腫瘤標誌物

經典的腫瘤標誌物（存在於腫瘤細胞內或細胞膜表面，或由腫瘤細胞表達分泌入血液、其它體液及組織中，能表示腫瘤存在並反映其一定的生物特性）檢測是臨床中另一項常用於腫瘤篩查的指標^[5-7]。目前已發現的肺癌相關腫瘤標誌物（TM）有多種（如表1），這些經典的腫瘤標誌物在協助肺癌診斷、療效監測、預後評估方面發揮著重要的作用，但不足之處是容易出現假陰性和假陽性。

表1： 肺癌相關常見腫瘤標誌物

腫瘤生物標誌物

生物標誌物是另一雙發現早期肺癌的眼睛。所謂的生物標誌物是指人體（外周血、痰液等）中的腫瘤生物標誌物，如循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）、循環腫瘤核酸（circulating tumor DNA，ctDNA）、循環腫瘤DNA甲基化、外泌體等^[8]。

這些特異性來自腫瘤細胞的成分可以隨著腫瘤細胞的遷移、破壞釋放到外周循環、人體分泌液深知是呼出氣體中而被檢測到（如圖1）。這些標誌物能更特異性地代表腫瘤的存在，具有更高的準確性和特異性^[9]。英國NHS在2015年公布一項探討單獨的腫瘤自身抗體在肺癌早期篩查中效率的研究（圖2），結果提示準確率可高達84%。

圖1: 利用肺癌生物標誌物進行肺癌早期篩查液體活檢

圖2: 肺自身抗體在早期肺癌篩查中的效率

優化的痰細胞學檢查技術

痰細胞學檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創傷性診斷方法之一。Pyng LEE教授指出已有許多正在不斷優化的痰細胞學檢查手段如薄層液基細胞技術（liquid based cytology technique，LCT）、傅立葉變換紅外光譜（fourier transform infrared spectroscopy, FTIR）、全自動痰細胞計數系統(Automated Sputum Cytometry)、三維流式細胞儀（LuCED）等，它們通過創新的方法對痰腫瘤細胞進行識別檢測，較傳統的塗片方法大大提高了肺癌診斷的陽性率和準確率。

計算機輔助CT診斷系統

人主觀判斷的局限性也是CT掃描在肺癌早期診斷中的局限性。與傳統的由影像科醫生主觀經驗判斷為主的CT檢查不同，計算機輔助的CT診斷系統利用計算機在數據分析中的客觀性和穩定性，用計算機取代人去進行CT掃描結果的分析，大致的運轉模式如圖2所示。

在AI技術不斷發展的今天，計算機可以通過大數據的學習訓練達到超越人類的數據分析水平，這意味著計算機輔助的CT診斷系統將具有比人類判斷更高水平的診斷效力。在臨床上具有廣闊的應用前景。

圖3: 計算機輔助診斷系統（CAD）

多種手段的聯合是肺癌早期篩查的必然趨勢

隨著技術的日新月異，更多更有效的肺癌篩查手段層出不窮。但回歸到肺癌篩查本身，多種篩查手段的聯用是必然的趨勢。上海胸科醫院的一項研究初步結果提示同時聯合CT影像學機肺癌自身抗體進行肺癌早期篩查準確率可高達95%（圖4），這說明了多手段聯合的效力。

Pyng LEE教授指出肺癌早期篩查的進一步發展方向是同時聯合臨床大數據、影像組學、基因組學基其他組學數據、人工智慧技術等的聯合應用（圖5）。我們有理由相信肺癌早期篩查將迎來一次革命性的變更。

圖4: 肺癌自身抗體與CT在早期肺癌篩查中的聯合應用

圖5: 多技術手段在肺癌早期篩查中的應用

參考文獻：

1.Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA: a cancer journal for clinicians. 2017; 67: 7-30.

2.Inage T, Nakajima T, Yoshino I, Yasufuku K. Early Lung Cancer Detection. Clinics in chest medicine. 2018; 39: 45-55.

3.Ostrowski M, Marjanski T, Rzyman W. Low-dose computed tomography screening reduces lung cancer mortality. Advances in medical sciences. 2018; 63: 230-6.

4.Devaraj A. Missed cancers in lung cancer screening--more than meets the eye. European radiology. 2015; 25: 89-91.

5.Shi GL, Hu XL, Yue SD, Song CX. [The value of serum tumor marker in the diagnosis of lung cancer]. Zhonghua zhong liu za zhi [Chinese journal of oncology]. 2005; 27: 299-301.

6.Wang R, Wang G, Zhang N, Li X, Liu Y. Clinical evaluation and cost-effectiveness analysis of serum tumor markers in lung cancer. BioMed research international. 2013; 2013: 195692.

7.Li X, Zhang Q, Jin X, Cao L. Combining serum miRNAs, CEA, and CYFRA21-1 with imaging and clinical features to distinguish benign and malignant pulmonary nodules: a pilot study : Xianfeng Li et al.: Combining biomarker, imaging, and clinical features to distinguish pulmonary nodules. World journal of surgical oncology. 2017; 15: 107.

8.Lissa D, Robles AI. Methylation analyses in liquid biopsy. Translational lung cancer research. 2016; 5: 492-504.

9.Hasan N, Kumar R, Kavuru MS. Lung cancer screening beyond low-dose computed tomography: the role of novel biomarkers. Lung. 2014; 192: 639-48.

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