桑吉之死：一場引發刑事訴訟的實驗室事故
十年前，23歲的桑吉因實驗室事故去世。Credit: Naveen Sangji
撰文 | 蔣海宇
責編 | 陳曉雪
●
●
●
十年前的那個冬天，當西哈巴諾·桑吉
（Sheharbano Sangji）
走進分子科學樓4211實驗室時，初入新校園的興奮可能還未消去。她剛從位於克萊蒙特市的波莫納學院畢業，十月中旬加入加州大學洛杉磯分校
（UCLA）
帕特里克·哈蘭（Patrick Harran）
教授的實驗室，擔任他的研究助理。哈蘭教授年輕有為，在2008年7月，即將過三十八歲生日時，被UCLA聘為D. J. & J. M. Cram基金教授，從德州大學搬到洛杉磯，手握320萬美元啟動經費。對於師徒兩人，洛杉磯都是人生新階段的開始。然而，一系列回頭想起來甚至有些愚蠢的疏忽，讓徒弟丟了性命；而師傅和學校，則因違反實驗室安全條例，遭到刑事指控。訴訟長達六年之久，直到今年九月結案。
焰火
桑吉並不是沒有用過叔丁基鋰。2008年的10月17日，桑吉剛到實驗室不久，和叔丁基鋰打過三次交道的博士後保羅·赫爾利
（Paul Hurley）
就教過她怎麼使用。桑吉和赫爾利一同完成了哈蘭教授交給他們的任務：將溴乙烯和濃度為1.7摩爾/升的叔丁基鋰戊烷溶液混合，獲得乙烯基鋰，另一位教授之後要用到的化學物質。這次實驗共用到53毫升叔丁基鋰。
用過叔丁基鋰的人都會對它保持敬畏。它不光遇到空氣就會自燃，而且在潮濕的環境下會產生極易燃的氣體。因此，叔丁基鋰必須在惰性氣氛下保存和使用。
12月29日，桑吉要獨自做同一個實驗，不過試劑用量是之前的三倍。
事故當天，桑吉寫下的筆記顯示，她正在製作乙烯基鋰。來源：ACS Publication
分配給桑吉的通風櫥里擠滿了各種實驗儀器，桑吉不得不在通風櫥的邊緣完成操作。整個過程沒有人在旁邊看管。據記錄，這是她成為化學工作者以來，第二次用叔丁基鋰。
下午一點左右，桑吉試圖用一個容量僅60毫升的針管，從試劑容器中取出約53毫升的叔丁基鋰。針管的針太短，只有五厘米，她得把試劑瓶傾斜一些才能夠到試劑。可一傾斜，鉗子就夾不穩試劑瓶。桑吉不得不一隻手扶著試劑瓶，一隻手用手指頂住針管的活塞。
桑吉使用的針管。來源：UCLA
快到針管盡頭時，活塞開始鬆動。活塞脫離，試劑飛濺，桑吉著火。她沒有穿防火實驗衣
（fire-resistant lab coat）
，人造纖維的毛衣很快燃起來，將她的上半身吞沒。儘管緊急淋浴就在實驗室里，驚慌的桑吉跑向了相反的方向。在實驗室工作的一個博士後陳偉峰
（音）
聽到一聲尖叫，轉過身去，看到正在燃燒的桑吉。他立即用他的白色實驗服（形制與醫生所穿的白色醫師服類似，也俗稱為「白大褂」，下文皆以白大褂稱白色實驗服）
把桑吉裹了起來，企圖撲滅火焰，可惜無濟於事，大褂也開始燃燒。陳偉峰從水槽里舀水，潑在桑吉身上，才止住快要燒完的火焰。另一個聞聲趕到的博士後丁輝
（音）
撥打了911，並找到在五樓工作的哈蘭教授。回到實驗室時，燒傷的桑吉坐在實驗室的地板上，直到醫護人員趕到。丁輝看到，桑吉的衣服幾乎快被燒光，巨大的水泡在腹部和手部隆起 ，手部的皮膚像是和手分離開來。桑吉還有意識，向周圍的人要水，問急救人員在哪，請別人給她的室友打電話。桑吉全身43%二級和三級燒傷，呼吸道也因暴露於叔丁基鋰而受損。十八天後，在醫院裡不治身亡。
錯誤
導致桑吉不幸離世的，是一系列不規範操作。
桑吉用的針管容量太小。她用了一個60毫升的針管，來獲取53毫升的液體。試劑廠家在技術文件中指明，在獲取叔丁基鋰這樣的活潑物質時，針管容量需兩倍於試劑的容量。原因很簡單，你不希望活塞因為鬆動，從針管中抽出來。如果桑吉是用更大容量的針管，事故也許就不會發生。
用的針頭也太短。試劑廠家在技術文件中指明，獲取叔丁基鋰時，操作者需使用1-2英尺
（約30-60厘米）
的長針頭。這麼做，就是為了使試劑瓶豎直，夾穩，無需手扶。如果桑吉用了長針頭，她就可以雙手控制活塞，也許就不會失誤將活塞抽出針管。事實上，最符合規範的做法是不用手抽動活塞，而是往試劑瓶內填充氮氣，使試劑自動流入針管
（如下圖）
。
依靠氮氣的壓力來獲取試劑。
來源：Aldrich Technical Bulletin AL 134
桑吉最大的失誤在於沒有穿防火實驗衣，失去了最後一道防護。如果她穿上，至少能阻礙火勢蔓延到易燃的化纖毛衣，傷勢也許就不會那麼嚴重。
防火實驗服。來源：Workrite
當然，已經沒有如果。桑吉已逝，留給活著的人一個無法迴避的問題：為什麼？
調查
在勘察事故現場、採訪目擊者、閱讀UCLA和哈蘭教授提供的文件後，加州勞資關係部職業安全和健康分部
（Cal/OSHA）
於2009年12月給出這樣一個意見：涉事僱主，包括UCLA和哈蘭教授，沒有提供與危險化學品相關的安全訓練、沒有及時糾正僱員的危險實驗操作、沒有要求僱員在操作危險試劑時穿戴必要的防護設備。在調查中，哈蘭教授強調，雖然他沒有給桑吉提供任何安全培訓，但他要求博士後赫爾利在2008年10月為桑吉提供指導。可後來哈蘭教授也承認說，他從未向赫爾利確認指導究竟有沒有進行過。
赫爾利對那次指導有些許印象，卻記不起任何細節。事實上，赫爾利坦誠，自己平時就沒按照試劑供應商提供的技術手冊來操作實驗。調查員在詢問後發現，赫爾利的很多實驗操作都與技術手冊相悖。因此，他當然也不記得自己有教桑吉用最符合規範的方式獲取試劑，即「氮氣加壓法」。
其實連教授自己也不知道正確的操作規範。在向調查人員演示如何從試劑瓶中獲取叔丁基鋰時，他也是用的約1.5英寸
（約4厘米）
的短針頭，而且沒有採取「氮氣加壓法」。哈蘭教授宣稱說他每次看到桑吉時，她都穿著實驗室白大褂。但事發當天，桑吉沒有穿實驗室大褂，更別說防火實驗服。她也沒有戴防火手套和呼吸保護設備。雖然目擊者說桑吉當時戴著防護眼鏡，調查人員卻沒有在現場找到眼鏡。
實驗室大褂（lab coat）。來源：Medelita
哈蘭教授說自己一直是「鼓勵」僱員穿實驗室大褂的，但他手下的研究人員卻都給出了相反的證詞：在實驗室工作的人常常不穿白大褂，桑吉也是如此。此外，他們還作證說哈蘭教授一直都知道大家不怎麼穿大褂，但他卻沒有採取任何糾正措施。
而學校的紙質記錄顯示，桑吉可能從來就沒有領過自己的白大褂。
哈蘭只是UCLA實驗室安全問題的一個代表而已。調查發現，UCLA對安全的疏忽是系統性的。
UCLA負責實驗室安全的「環境、健康和安全部」一直清楚，在整個校園裡，幾乎所有實驗室都有人不穿實驗大褂和其他保護設備。該部門也一直知道項目負責人
（principal investigator）
對研究員是否穿戴保護設備聽之任之。
調查人員：「在此次事件前，你們對實驗室人員不穿戴安全設備這個事了解嗎？」
部門主任吉普森（James Gibson）：「我們一直知道……（解決這個問題）需要整個大學的安全文化的改變。」
環境、健康和安全部經理佩克
（Bill Peck）
則表示，他們部門只有向項目負責人提供安全建議的能力，卻沒有實際權力。雖然按慣例，項目負責人需在三十天以內滿足該部門的要求，但這僅僅是慣例，而不是規則。除了相關規定的缺乏，調查還發現：在此次事件前，早至2007年，UCLA至少還發生了兩起實驗室事故，而學校沒有上報有關部門。兩次事故中，受傷的研究人員都沒有穿大褂和其他保護設備。在已有兩次先例的情況下，學校依然沒有加強實驗室安全的培訓和管理。
訴訟
加州職業安全及健康管理局
（California Occupational Safety and Health Administration）
認為調查顯示出UCLA在安全方面的普遍問題，對其罰款31875美元。但這只是開始。2012年，洛杉磯地區檢察官將加州大學系統和哈蘭教授一同告上法庭，指控他們「有意違反安全條例」。這是美國司法史上第一次因實驗室事故產生的刑事指控。如果罪名成立，哈蘭將面臨最高四年半的監禁，而加州大學系統則會被處以450萬美元罰金。
此訴訟引起了激烈的討論。據《洛杉磯時報》
（Los Angeles Times）
報道，桑吉的姐姐納文·桑吉（Naveen Sangji）
說，指控不會讓桑吉回來，但希望可以通過這些指控「保護其他年輕人的安全，保護他們的家庭不被摧毀」。UCLA主管法律事務的副校長
（Vice Chancellor for Legal Affairs）
認為桑吉女士已經有了化學學士學位，在實驗室里有足夠的經驗，並選擇不戴防護用具，因此錯不在哈蘭。哈蘭和其律師也表達了相同觀點。加州大學爾灣分校的瑞奇諾夫斯基
（Scott Rychnovsky）
教授也認為桑吉的經驗足夠豐富：「她本科時就在有機化學的主要期刊《有機化學通訊》上發表過至少一篇文章。她是經驗豐富的化學家，我會毫不猶豫地請她來我的實驗室工作。」然而，桑吉在本科學業中並沒有接觸過自燃物質。她在藥物研發公司Azusa工作過三個月，但也未接觸過這些危險試劑。
一些化學家在自己的社交媒體或者博客中表示，哈蘭實驗室的現象在整個化學界非常普遍，如果不是哈蘭實驗室出事，也會有其他實驗室出事。因此，此次事故不能轉眼忘掉，一切照舊—— 整個化學共同體都需要加強安全意識。
加州大學系統在被指控後，開始大規模加強實驗室安全措施。一方面，UCLA開始購買防火實驗大褂。另一方面，環境、健康和安全部開始強制要求項目負責人和研究員進行安全訓練。UCLA也建立了一套機制「實驗室危險檢測工具」
（LHAT）
以全面評估實驗室的安全，並跟蹤實驗室空間和人員變動。2012年，對實驗的檢查次數是2007年的四倍。同年，項目負責人和研究人員以線上或線下的形式，開展了兩萬多節安全課程。整個加州大學系統也開始重視實驗室安全。舊金山分校的實驗室工作者工會
（UPTE Lab Worker Union）
主要負責人尼諾·梅達（Nino Maida）
說：「以前，大學要花差不多一年才去處理我們填寫的安全投訴，現在好多了，他們告訴我說，『尼諾，別填什麼投訴了，給我們打個電話，我們會儘可能解決。』他們害怕了。」2012年，檢方以加州大學進步喜人為由，取消對其指控。2014年，哈蘭教授和檢方達成訴訟交易：檢方取消指控，哈蘭支付10000美元罰金，參加800小時的社區服務，並不得在未來違反實驗室安全條例。10000美元大概是哈蘭兩周的薪水，而800小時的服務主要包含給高中生上化學課。
很多人認為這樣的懲罰太過輕巧。「我很失望，但並不感到驚訝。」中西部化學品安全公司
（Midwest Chemical Safety）
負責人，《化學健康與安全》期刊編輯哈利·厄斯敦（Harry Elston）
在接受《自然》採訪時說。「懲罰比我預期的輕，」馬薩諸塞州內蒂克實驗室安全研究所
（Laboratory Safety Institute in Natick）
主席吉姆·考夫曼（Jim Kaufman）
表示贊同厄斯敦的意見。 「但我希望這會傳達一個信息：僱主如果不提供正確的安全監督是有代價的。」今年9月，法官認為哈蘭滿足之前和控方達成的訴訟交易，正式宣布結案。
桑吉的家人則活在悲傷中，她的哥哥說：「桑吉由於哈蘭的疏忽在痛苦中死去。我們為了一個公正的判決等了六年。這樣輕巧的結果真是讓人心痛。」直到今日，她的家人每周都回去墓地看望。姐姐的回憶里，桑吉總是那麼有精神、元氣、希望和野心，她恨一切不義，她想要改變世界，她錯過了家人的畢業典禮、婚禮和出生日。
感謝李雲哲、楊士烑對本文的意見。
參考資料：
1. CalOSHA Investigation Report
https://cen.acs.org/content/dam/cen/static/pdfs/Article_Assets/90/CalOSHA-report-UCLA.pdf
2. UC system, UCLA professor charged in
lab
fire that killed staffer [Updated],
https://latimesblogs.latimes.com/lanow/2011/12/charges-in-students-death.html
3. https://dailytrojan.com/2013/09/09/ucla-professor-should-not-be-blamed-for-fire/
4. http://chemjobber.blogspot.com/2011/12/ucla-and-prof-patrick-harran-to-face-3.html
5. https://www.nature.com/news/chemist-reaches-agreement-with-prosecutors-over-lab-death-1.15444
6. https://cen.acs.org/articles/90/i1/Charges-BroughtUCLA-lab-Death.html
7. Death in the Lab,
https://www.youtube.com/watch?v=MS6XaKhzV3Q
製版編輯
|
斯嘉麗
更多精彩文章：
北交大實驗室爆炸，安全事故何時了？
無處安放的化學實驗室？
▼▼▼
點擊「閱讀原文」，與知識分子一起欣賞古典音樂。
※基因編輯究竟哪裡不道德？
※在美國，一個研究型醫生的培養會有多難？
TAG:知識分子 |