二線葯耐葯新選擇，南非報告成功的三線ART方案

根據一月份出版的《獲得性免疫缺陷綜合征雜誌》（Journal of Acquired Immunity Deficity Syndromes）中的一項南非研究，對一線和二線抗逆轉錄病毒藥物產生耐葯的人在使用三線方案治療的第一年中仍然可以獲得很高的病毒抑制率。

三線方案在研究中被定義為在記錄了基於蛋白酶抑製劑（PI）的方案產生耐葯或治療失敗後，使用包括達蘆那韋（darunavir），拉替拉韋（raltegravir）和依曲韋林（etravirine）方案的任何一種。

這項研究提供了第一個證據，證明在公共部門項目的大隊列和資源有限的環境中，在第一年使用三線抗逆轉錄病毒治療（ART）的有效性。然而，它沒有顯示出最初一年後人們會發生什麼，因此需要做更多的分析來確定方案的有效性。

在這項研究中，83%和79%的人在6個月後分別達到了1000份/ml以下和400份/ml以下的病毒學抑制。WITS生殖健康和艾滋病毒研究所的米歇爾·摩爾豪斯博士說，這表明，儘管存在高水平的耐藥性，但在資源有限的環境中，三線方案的良好病毒學抑制率是可以實現的。

南非有大約340萬人接受抗逆轉錄病毒治療，這是世界上抗逆轉錄病毒藥物艾滋病毒陽性者人數最多的一個國家，所以了解如何處理耐藥性對控制艾滋病毒流行至關重要。隨著以CD4計數作為ART啟動的標準被去除並且由於獲得性耐葯的增加，轉換到第三線方案的人數正在增加。

世界衛生組織（WHO）建議，在資源有限的環境中，國家抗病毒治療方案制定獲得三線抗病毒治療的政策，使用利托那韋（ritonavir）作為增強劑的達蘆那韋，整合酶抑製劑，依曲韋林和核苷類似物等藥物。

南非是撒哈拉以南非洲為數不多的幾個國家之一，該國擁有國家第三線抗逆轉錄病毒公共計劃，並為那些在第一線和第二線ART都失敗的人制定了政策。

南非使用世衛組織推薦的基於非核苷逆轉錄酶抑製劑（NNRTI）的一線抗逆轉錄酶治療。病毒學失敗後沒有耐葯測試的情況下，患者可以切換到基於蛋白酶抑製劑（PI)的方案。大約有14.5萬人（4%）正在接受二線抗逆轉錄病毒療法。

在南非使用三線ART方案必須得到評估資格的國家委員會的批准，並根據收到的信息對個人方案提出建議。三線療法委員會是虛擬的，通過電子郵件協商運作。

三線療法的標準包括一年或更長時間的基於蛋白酶抑製劑的抗逆轉錄病毒方案，儘管依從性優化，但病毒學失敗，以及一項顯示蛋白酶抑製劑耐葯的基因型抗逆轉錄病毒檢測。

在2013年8月至2014年7月期間，共有144人獲得批准並被納入三線ART方案計劃，其中至少在三線批准後6個月進行了一次病毒載量測試。

他們的平均年齡是41歲，60%是女性，40%是男性（男女比例與撒哈拉以南非洲的大多數隊列相似）。CD4計數和病毒載量中位數分別為172個細胞/mm3和14759份/ml。三分之二的患者在2008年之前開始接受ART，45%的患者在2012年之前開始接受二線ART，49%的患者不知道開始日期。

在一線和二線ART治療方案中，有很高比例的人對藥物有耐藥性，可能是由於一線失敗後延遲切換到二線ART。在144例患者中，97%和98%的患者對洛匹那韋和阿扎那韋分別有耐藥性。

另外，57%的人在三線方案開始時對達蘆那韋有耐藥性，主要是中、低水平的耐藥性。對達蘆那韋耐葯的可能原因是，人們在接受三線抗逆轉錄病毒治療資格評估之前，可能會在第二線基於蛋白酶抑製劑的方案中經歷長期病毒學失敗。此外，三線方案在南非上市之前，由於沒有進一步的選擇，人們一直堅持失敗的基於蛋白酶抑製劑的方案所造成的。

同樣，三分之一以上的人（37%，52/140）對依曲韋林有耐藥性，主要包括低水平和中等水平的耐藥性。

所有患者均採用達蘆那韋輔以利托那韋增強劑治療101人，依曲韋林治療33人。大多數方案還包括核苷類似物。

在三線方案批准後至少6個月內檢測一次病毒載量的患者中，83%（98/118）被抑制到1000拷貝/ml以下，79%（93/118）被抑制到400拷貝/ml以下。病毒抑制率低於400拷貝/ml與在南非私營部門HIV疾病管理局的使用三線方案的患者相似。

研究的主要局限性是樣本量相對較小，隨訪時間較短，三線方案啟動後沒有病毒載量的患者數據缺失。另一個限制是缺乏關於病毒載量以外的結果的數據，例如死亡率和護理保留率。

此外，缺乏關於二線抗逆轉錄病毒患者人數和病毒學確診失敗患者人數的準確數據，使得很難確定蛋白酶抑製劑耐葯的範圍和對三線ART方案的需求。

參考文獻

Moorhouse M et al. Third-Line Antiretroviral Therapy Program in the South African Public Sector: Cohort Description and Virological Outcomes. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 80: 73-78, 2019.

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