手麻的辨構診斷

健康 01-06

我們常常能夠遇到病人因為手麻，到醫院看病診斷為頸椎病，所以一旦出現手麻，就聯想到是否患了頸椎病。其實不然，出現手麻的原因很多，絕對不止是頸椎病才有這個癥狀，通過這個課想跟大家分享的是常見引起手麻的疾病，希望一旦發現手麻的現象，建議引起足夠重視，最好去醫院看專科，分析具體發病原因，明確診斷，以便得到及時、準確的治療。

手麻的癥狀有很多種:有的人半夜手麻，被麻醒；有的人晨起手掌僵硬,麻木,過一會兒就好了；有的人拎重物久則手麻,手掌無力；有的人拿碗,一會兒就麻且無力,不能再拿了；有的人整天都麻；有的人整個手掌均麻；有的人1--2個手指麻。手麻是一個癥狀, 如果影響到日常生活, 就很不方便; 要馬上去看醫生; 如果不影響生活, 也不可以掉以輕心, 它往往是一些疾病的先兆. 特別是大腦的問題.

那麼引起手麻的原因多種多樣，我就先從與我們科直接相關的神經源性手麻說起。我們知道支配手部感覺的周圍神經是臂叢神經經過根乾股束支的分分合合而形成的。我們要記住一串數字53635。什麼意思？5個根（C5~T1）,3個干（上、中、下干），6個股（每個干分為前股和後股，合計6股），3個束（內側束、外側束、後束），5個大分支（腋神經、肌皮神經、正中神經、尺神經、橈神經）。

我們可以根據病變的位置大致把由神經導致的麻痛分成三種。椎體至橫突尖為根，橫突尖至胸小肌以上為干，胸小肌以下為支。

脊神經根自脊髓發出至椎間孔的行程中，可受到壓迫和刺激的損害。在頸部，椎間盤容易發生慢性萎縮，導致椎骨間的間隙變窄，椎間孔也相應縮小，椎體後緣唇形骨質增生，均可壓迫或刺激脊髓或頸神經根。當第6頸神經根受損時，拇指區域會發生感覺障礙；第7頸神經根受累時，中、示指均有感覺異常；第8頸神經根受累時，小指和無名指區域會發生感覺異常。在這裡我們要記住，各神經根受損失時相對應的手部感覺異常區域。在這裡的卡壓，我們可以通過椎間孔擠壓試驗和椎間盤擠壓試驗來加以診斷。

那接下來我們就先講講支配手部感覺的三大神經，正中神經，橈神經，尺神經。這三條神經在手部的感覺分支如下圖所示。其中正中神經我在講旋前圓肌綜合征的時候其實已經講過了，我們大家就先複習一下。如果出現了手掌橈側半和手背橈側半的末節指骨的感覺異常，我們初步可以診斷是正中神經受損所致，那麼在正中神經走形的過程中，哪些結構的卡壓會引起這個癥狀的發生呢？

正中神經起源於臂叢的內外側束，外側束分為正中神經外側頭與肌皮神經，內側束分為正中神經內側頭與尺神經，正中神經的內外側頭在腋動脈前方，腋部胸小肌的外側緣匯合成為正中神經主幹。正中神經主幹發出後在腋動脈的外側沿內側肌間隔下行，當行至臂中部時，則越過肱動脈的前方內移至動脈的內側，肱肌的淺面繼續下行，經肱二頭肌腱膜的深面到達肘窩，主幹進入旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間，繼續下行於指淺屈肌與指深屈肌之間。淺出後於掌長肌與橈側腕屈肌腱之間，經腕橫韌帶深面，屈肌腱的淺面到達手掌，分成終末支。

在肘窩上方即從本干發出，發出旋前圓肌支，向下進入旋前圓肌。

在前臂上部發出橈側腕屈肌支，掌長肌支，指淺屈肌支，骨間掌側神經和掌皮支，掌皮支支配的是手掌側基底部的皮膚感覺。其中骨間掌側神經在旋前圓肌下緣附近分出，支配拇長屈肌，示、中指指深屈肌，旋前方肌。

在手部的魚際支支配拇短屈肌的淺頭、拇短展肌及拇對掌肌，1~2蚓狀肌肌支；其發出的指掌側總神經共3條，支配橈側三指半的感覺與背側支支配遠端指骨背側皮膚。

那些結構會卡壓正中神經呢，首先是Struthers韌帶，它是肱骨內上髁上方3~5cm形成的髁上突與肱骨內上髁之間形成的韌帶鏈接，該韌帶不僅卡壓穿行其中的正中神經，還卡壓行經的肱動脈，造成橈動脈搏動減弱或消失。我們可以按壓此處看患者的感覺異常是否加重，或者做抗阻屈肘120度到135度的動作，若放射感加重，則可診斷是該處的卡壓。

再往下正中神經進入肱二頭肌腱膜，肱二頭肌腱膜起始於肱二頭肌腱，肘橫紋之下，並向內下呈扇狀覆蓋在屈肌群之上，正中神經在肘部從肱二頭肌腱膜下方穿過，有研究表明，正中神經在穿經肱二頭肌腱膜之前，其外徑小於穿出肱二頭肌腱膜後，其出現了反常性增粗。推測的原因就在於肱二頭肌腱膜的壓迫束縛，將原本橫截面呈橢圓形的正中神經，壓成了扁長條型，由此可見，肱二頭肌腱膜的壓力束縛是造成正中神經卡壓症的解剖學基礎。此處的卡壓我們可以做肱二頭肌腱膜激發試驗，抗阻力前臂旋後和屈肘，前臂近端疼痛加重者，手部感覺障礙加重者，可診斷為正中神經在肱二頭肌腱膜處受壓。

連接著肱二頭肌腱膜的就是旋前圓肌了。旋前圓肌位於前臂前面上部的皮下，構成肘窩的內側界，該肌有兩個頭，肱骨頭起自肱骨內上髁，此頭以肌性為主；尺骨頭，起自尺骨冠突內側緣，以腱性為主，正中神經就在兩頭之間通過。旋前圓肌肌腹肥厚以及旋前圓肌兩個頭形成的腱弓均會造成正中神經的卡壓，若此處受壓，可以按壓旋前圓肌，感覺異常的現象會加重；或者也可以做旋前圓肌激發試驗，屈肘前臂旋前和屈肘，前臂近端疼痛加重且感覺異常加重者，可診斷為正中神經在旋前圓肌處受壓。

在往下就是指淺屈肌了，指淺屈肌有兩個結構會卡壓正中神經。指淺屈肌腱弓：它是指淺屈肌起始部尺、橈骨之間的表面筋膜增厚而形成的弓狀結構，這是一種腱性肌緣，意思是說腱性組織構成的肌肉邊緣。腱弓凹向下，厚而堅韌，正中神經從指淺屈肌腱弓下經過進入深面時，可以產生卡壓而出現癥狀。指淺屈肌腱束：在指淺屈肌內有粗細不一的腱束，這些腱束可與正中神經平行，也可與之交叉走行，而造成卡壓。可以做指淺屈肌腱弓激發試驗：抗阻力中指近側指淺屈肌屈曲，使前臂近端疼痛加重且感覺異常加重者，為正中神經在指淺屈肌弓處受壓。

然後是我們最常見的腕管，腕管是由腕橫韌帶及腕骨形成的一個管道。長2~2.5cm，寬約2.5cm，其頂為腕橫韌帶，其內有指淺屈肌肌腱4根、指深屈肌肌腱4根、拇長屈肌肌腱1根共9根肌腱和正中神經通過。正中神經入管後變得更扁，直接居於繃緊的腕橫韌帶下方。正常的腕管雖然不小，但肌腱、神經和血管等在其中排列十分緊密，很少有空隙，因此任何使腕管變小和管中內容物增加的因素都會造成對正中神經的卡壓。若為腕管綜合征，在腕管處的Tinle征為陽性，也可以做屈腕試驗加以診斷。但要注意的是，腕管綜合征其手掌側基底部的感覺和大魚際肌皮膚感覺是正常的，因為支配這個區域感覺的是正中神經掌皮支，掌皮支是在腕管上方分出的一條分支，走行在腕橫韌帶淺面下行至手掌部，支配手掌基底部和大魚際肌的皮膚。它是在腕管之外的，腕管綜合征的病因不會影響掌皮支的功能。說到這裡我們也就知道了在整個正中神經的走行中，有一處的卡壓是不會引起手指感覺異常的，那就是掌皮支的卡壓。所以如果患者來了，就說自己這個大魚際的皮膚感覺異常那我們就要考慮一下可能是掌皮支的卡壓。

如果患者說的是正中神經相對應區域的感覺異常，那我們就針對以上結構來分析就可以了。

那若患者說我是小拇指和無名指麻，且在排除了椎間孔和椎間盤的問題後，那我們就要考慮尺神經的問題了。接下來我們看一下尺神經。尺神經為內側束的最大分支，最初伴肱動脈和正中神經走行，然後穿內側肌間隔單獨向後下方，經肱骨內上髁後面，此處尺神經只有筋膜和皮膚覆蓋，十分淺表，可觸皮感知，因此處過於淺表，所以是一個容易由於外傷而造成損傷的部位。尺神經經過肱骨內上髁後面以後，向前方穿尺側腕屈肌起始部達該肌的深面繼續下行，至前臂下部，尺神經行於尺側腕屈肌外側，表面只覆蓋皮膚，易受損傷。最後，尺神經過腕橫韌帶的淺面入手掌，分為深、淺兩終支。在其走行過程中，尺神經的主要分支如下。

尺神經肌支在肘關節平面稍下的位置分出，支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半。

尺神經手背支為皮神經，在前臂下1/3處由本干發出，經尺側腕屈肌深方下行達手背，分成五支指背神經，分布於手背尺側半和尺側兩個半手指的皮膚（中指和無名指的末節指背皮膚除外，這是由正中神經支配的）。

尺神經手掌支也為皮神經，於腕上部發自本干，分布於手掌尺側半皮膚。

尺神經淺支主要由感覺纖維構成，於掌腱膜深方分為一條指掌側固有神經和一條指掌側總神經，後者至指根部又分為兩條指掌側固有神經，分布於尺側一個半手指的皮膚。

尺神經深支主要由運動纖維組成，經小指展肌與小指短屈肌之間穿入掌深部，分布於小魚際肌群、全部骨間肌、尺側兩塊蚓狀肌、拇收肌和拇短屈肌深頭。

那麼哪些結構的卡壓會造成手部尺側半的感覺異常呢？我們沿著尺神經的走形來說，當尺神經進入上臂後，位於肱動脈的內側，與正中神經、前臂皮神經、前臂內側皮神經、走行在共同的神經血管鞘內，我們具體來看一下，當走到上臂的中部時，大概在喙肱肌止點處，尺神經離開了神經血管束，往後下走行，在穿出的部位是肱三頭肌內側頭旁邊的尺神經溝，這個部位有大量的深筋膜，結締組織包繞，這些包繞的組織就形成了Struthers弓，大概在內上髁上8cm處，這裡易對尺神經造成卡壓從而產生手部的感覺障礙。

尺神經在往下走，到達了肘部，進入肘尺管內，肘尺管是由尺骨鷹嘴與肱骨內上髁之間的筋膜組織及尺側腕屈肌肱骨頭、尺骨鷹嘴頭之間的弓狀韌帶和尺神經溝圍成的骨性纖維性鞘管所組成的。尺神經在尺神經溝內其位置表淺，可觸及其在溝內的活動。若患者因職業習慣或夜間睡姿不佳，反覆、長期的屈肘動作，任何能影響肘管的結構，減小肘管的容積，並壓迫、牽拉和摩擦尺神經的因素均可造成尺神經的卡壓。那麼除了手掌尺側，尺側一指半和手背尺側半的感覺異常，還有那些癥狀能幫助我們診斷尺神經在肘管處的卡壓呢？尺神經支配的手內肌可有萎縮、肌力減退，也可有尺側腕屈肌和到環、小指的指深屈肌的肌力減弱，患者在肘管處的Tinel征可為陽性，屈肘試驗可為陽性（通過完全屈肘1min，如在尺神經支配區出現感覺異常為試驗陽性）。那麼尺神經支配的手內肌運動障礙，它的表現是什麼，那就是爪形手。我們一起做一下，因尺側腕屈肌有屈腕和腕內收作用，所以屈腕能力減退，腕內收困難；因指深屈肌尺側半有使第4、5指末節屈曲作用，第4.5指末節不能屈曲；小魚際肌群麻痹和萎縮，所以小指運動受限，小魚際平坦；骨間肌有使各指內收和外展的作用，它的麻痹會使各指不能內收或外展，即不能相互靠攏，手掌部各掌骨間隙，特別是第一掌骨間隙塌陷；拇收肌麻痹，拇指不能內收；因蚓狀肌和骨間肌均有屈掌指關節和伸指關節的作用，故第4、5的掌指關節高度伸直，指關節屈曲，在由於上述癱瘓肌的拮抗肌的拮抗作用，使整個手呈現「爪形手」。

在往下走，尺神經到達腕部，又到了一個易卡壓的部位，即腕尺管，又被稱為Guyon管。我們看一下它的解剖，Guyon管是位於小魚際區的近端，豌豆骨合鉤骨鉤之間的一個狹窄的間隙。我們看這張圖，左面的圖就是腕尺側的掌面觀，尺管就位於AB之間的位置。從B線做斷面，就是尺管的入口部位，上為腕掌側韌帶，橈側為鉤狀骨，尺側為豌豆骨，深層為腕橫韌帶，內走形尺動脈、尺神經。在A做斷面就是出口位置，在這個位置尺動脈和尺神經已經分出了兩支，深支和淺支，分兩層走形。淺支為感覺支，深支為運動支。我們看一下這個出口，豌豆骨與鉤骨鉤之間有一條豆鉤韌帶連接，為腕尺管深面的底。在豆鉤韌帶的淺面，另有小指短屈肌附著在豌豆骨與鉤骨鉤上，在兩骨點間形成了一個凹形的堅硬的腱弓，此腱弓與豆鉤韌帶在Guyon管的底面形成了一個狹窄又傾斜的出口，稱為豆鉤裂隙。尺神經的深支常在此處被卡壓。我們可以看到尺神經的深淺支分支是在腕尺管內發生的，所以在腕尺管內的不同位置將卡壓尺神經的不同分支。若病變在腕尺管的近側入口附近，那就包括了運動和感覺損傷。運動的受累包括尺神經支配的手內肌癱瘓，表現為骨間肌和小魚際肌萎縮無力，手指不能分開，環指和無名指呈爪形手，Froment征（），什麼是Froment征呢？可以說是拇指和示指的夾紙試驗，我們要求患者拇指與示指在伸直狀態下夾持一張紙，如果是尺神經有損傷的患者，在做這個動作時，拇指是要內收的，而此時由於拇收肌的癱瘓，拇指不能做內收動作，所以需要拇指的指間關節來代償去夾紙，所以就會出現一個不規則的「O」型，就稱該實驗陽性。豌豆骨壓痛，Tinel征（），而感覺受累則影響到小指兩側和無名指尺側皮膚感覺。若在尺神經出腕尺管的部位病變，損傷到深支，那麼只有上述的運動障礙而無感覺障礙，若淺支損傷則只有感覺障礙無運動障礙。要注意的是小魚際肌和第4、5指的背側皮膚感覺完全正常，因為支配此處的為在上方分出的手掌支與手背支。

以下為總結內容：