什麼是偽膜性腸炎？

偽膜性腸炎是一種急性腸道炎症，多發生在50～60歲的中年人，女性多於男性。因在小腸或結腸的壞死黏膜表面覆有一層假膜而得名。本病易發生在大手術和應用廣譜抗生素後，由於機體抵抗力低下，腸道菌群失調，從而出現新的腸道感染，故又有人稱之為手術後腸炎、抗生素性腸炎。

病 因

偽膜性結場炎是由於使用抗生素不當或使用化學治療藥物而引起的腸道二重感染，主要致病菌是難辨梭狀芽胞桿菌和凝固酶陽性的溶血性耐葯金黃色葡萄球菌。臨床上幾乎所有的抗生素都可誘發此病。

臨床上常見於消化道腫瘤患者手術後，或繼發於其他嚴重的全身性疾病如敗血症、糖尿病、尿毒症、心力衰竭等，使用了大量的林可黴素、氯林可黴素、氨苄西林、頭孢類抗生素等廣譜抗生素，從而抑制了腸道內的正常菌群，使難辨梭狀芽胞桿菌得以迅速繁殖，併產生大量毒素而致病。

病 理

偽膜性腸炎主要發生在結腸，偶見於小腸等部位。病變腸腔擴張，腔內液體增加。病變腸黏膜的肉眼觀察，可見凝固性壞死，並覆有大小不一、散在的斑點狀黃白色假膜，從數毫米至30 mm。嚴重者假膜可融合成片，並可見到假膜脫落的大、小裸露區。顯微鏡下可見假膜系由纖維蛋白、中性粒細胞、單核細胞、黏蛋白及壞死細胞碎屑組成。黏膜固有層內有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤，重者腺體破壞斷裂、細胞壞死。黏膜下層因炎性滲出而增厚，伴血管擴張、充血及微血栓形成。壞死一般限於黏膜層，嚴重病例可向黏膜下層延伸，偶有累及全層導致腸穿孔。

臨床表現

假膜性腸炎主要癥狀是腹瀉、腹痛、腹脹、發熱。

本病發病年齡多在50~59歲，女性稍多於男性。起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴髮型，病情進展迅速。

1.腹瀉是最主要的癥狀，腹瀉物呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，多在應用抗生素的4~10 d，或在停葯後的1~2周內，或於手術後5~20 d發生。腹瀉程度和次數不一，輕型病例，大便每日2~3次，可在停用抗生素後自愈。重者有大量腹瀉，大便每日可30餘次之多，有時腹瀉可持續4~5周，少數病例可排出斑塊狀假膜，血糞少見。腹瀉後腹脹減輕，嚴重者可出現脫水徵象，腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。

2.腹痛為較多見的癥狀。有時很劇烈，可伴腹脹、噁心、嘔吐，以至被誤診為急腹症、手術吻合口漏等。

3.毒血症表現包括心動過速、發熱、譫妄，以及定向障礙等表現。重者常發生低血壓、「休克、嚴重脫水、電解質失衡以及代謝性酸中毒、少尿，甚至急性腎功能不全。

診 斷

診斷必須依靠病史、體征及輔助檢查。

1.病史

詳詢有無大手術史及較長時間應用廣譜抗生素史；有無休克、心力衰竭、尿毒症、結腸梗阻等病吏；有無發熱；有無腹痛、噁心、腹脹；有無大量腹瀉，腹瀉物是否呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，有無脫落的假膜；腹瀉後腹脹是否減輕。

2.體征注意全身情況變化，有無脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現，有無脫水徵象；有無精神錯亂等中毒變化；有無腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查：糞便塗片檢查，是否發現球杆菌比例增高(即革蘭陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少)。必要時可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定，以檢查有無難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。

(2)X線檢查：可見腸管脹氣和液平。

(3)纖維結腸鏡檢查：可見黏膜發紅、水腫，表面有斑塊或已融合成的偽膜。

治 療

(一)一般治療

1.立即中止所用抗菌藥物。

2.支持療法及抗體克可輸人血漿、白蛋白或全血，及時靜脈補充足量液體和鉀鹽等。補液量根據失水程度決定，或口服葡萄糖鹽水補償氯化鈉的丟失，糾正電解質失平衡及代謝性酸中毒。如有低血壓可在補充血容量基礎上使用血管活性藥物。

3.甲硝唑是本病的首選治療藥物，一般用法是 250 mg，每天3~4次， 口服7~10d，95%病人治療反應良好，用藥後2d發熱和腹瀉可獲緩解，腹瀉一般在1周內消失，治療後72h內糞中測不到毒素B。重症病例頻繁嘔吐時可用靜脈滴注法給葯，但療效明顯低於口服給葯法。用藥期間應禁酒。

4.萬古黴素曾是本病的主要藥物，但萬古黴素的有效率和複發率與甲硝唑相似。萬古黴素價格昂貴，已不作為本病的一線藥物。萬古黴素口服不吸收，對腎臟無損害，在腸內可達高濃度，靜脈用藥腸內濃度低，不宜採用。在甲硝唑用後有副作用或複發的病人，可用萬古黴素治療，一般用法為125 ~250 mg每日4次口服，共7~10 d。

5.桿菌肽對革蘭陽性菌有抗菌作用，可用於本病，常用劑量為25000 U，每日4次，口服7~10天，癥狀緩解與萬古黴素相同，在消滅糞中病原菌方面不如萬古黴素。桿菌肽的腎毒和耳毒性發生率高，不宜注射用藥，但口服法目前尚未發現副作用。

6. 其他治療 消膽胺2~4g，每日服3~4次，共服7~10 d。此葯能與毒素結合，減少毒素吸收，促進迴腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉癥狀。國外已有應用特異性抗毒素治療的報道。恢復正常腸道菌群，輕型病例停用抗生素後任其自行恢復。嚴重病例可口服乳酸桿菌製劑(如乳酶生)、維生素C以及乳糖、蜂蜜、麥芽糖等扶植大腸桿菌；口服葉酸、複合維生素B、谷氨酸及維生素B12以扶植腸球菌。

(二)手術治療

如為暴髮型病例，內科治療無效，而病變主要在結腸，或有顯著的腸梗阻、中毒性巨結腸，腸穿孔時，可考慮行結腸切除或改道性迴腸造口術。

作者：辛學知、黃勝偉

來源：辛學知

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