蘇黎世空難和馬失前蹄的飛行員 24人遇難的十字航空3597號航班事故

喬善勛/文

十字航空3597號航班是從德國柏林－泰格爾奧托·利林塔爾機場飛往瑞士蘇黎世機場的定期國際航班。2001年11月24日，執飛該航班的英國宇航146型（Avro RJ）型支線客機在準備降落時，因能見度不佳，飛行員操作失誤，客機發生可控飛行撞地事件，事故共造成24人遇難。

十字航空（Crossair）是瑞士的區域性航空公司，成立於1978年。還曾接手經營不善的瑞士航空（Swissair），隨後公司整體易名為瑞士國際航空（SwissInternational Air Lines），現在則是漢莎航空公司的一員。

圖1、十字航空塗裝的英國宇航146型客機

11月24日晚上9點1分，3597號航班從利林塔爾機場起飛，航班預計1小時後抵達蘇黎世。航班機長是57歲的漢斯·奧里奇·魯茲（Hans Ulrich Lutz），他累計19555小時飛行經驗。副駕駛是25歲的斯特凡·洛里爾（StefanL?hrer），他累計490小時飛行經驗。客機機型為英國宇航146客機，註冊編號HB-IXM，5年機齡，累計飛行13194小時，11518個起降周期。

圖2、146型客機駕駛艙

146型客機是英國宇航設計製造的一款支線客機，1981年9月3日首飛，生產周期內一共下線了391架（其中AVRO RJ型170架）。其採用上單翼和T型尾翼，匹配4具渦扇發動機，採用前三點式起落架結構。該機型的襟翼和擾流板面積較大，能夠實現短場起降。

蘇黎世機場（Zürich Airport）位於瑞士蘇黎世州，機場始建於1921年，現在已經發展成瑞士最大的國際機場和瑞士國際航空的樞紐機場。機場擁有3條跑道，分別是2500米長的（10/28）跑道、3300米長的（14/32）跑道和3700米長的（16/34）跑道。

圖3、瑞士蘇黎世機場鳥瞰圖

3597號航班共搭載了28名乘客和5名機組成員，這次也是當天最後一趟航線。飛行簡報顯示，蘇黎世機場附近有低雲和小雪。洛里爾決定藉助儀錶著陸系統（ILS）進近，魯茲機長負責操縱飛機飛行。3597號航班準備降落時，魯茲機長認為還是14跑道。

但是根據新規定，晚上10點之後蘇黎世機場就要停用14跑道。最終空管員給出了降落28跑道的指令，這條跑道並沒有ILS設備，飛行員只能藉助甚高頻全向無線電信標/測距設備（VOR / DME）輔助降落。

VOR / DME屬於20世紀50年代的導航設備，現代飛行員並不樂意使用，因為這會增加工作量。魯茲和洛里爾開始研究蘇黎世機場的進近圖。當客機按照序列降落時，空管員讓他們必須保持一定距離間隔，3597號航班是當天最後降落的客機。

空管員收到降落客機的消息稱，機場的能見度已經降至最低限度。魯茲機長自信於自己的駕駛技術，他並未在意天氣情報，而是繼續降落程序。隨著3597號航班高度的逐漸降低，魯茲認為他們隨時有可能看到跑道。

奇怪的是，當客機下降到決斷高度時，飛行員依然沒有看到跑道……

圖4、樹叢中3597號航班客機殘骸

魯茲決定放棄降落，全油門復飛，但是一切來得太遲，當發動機還沒有來得及反應時，轉眼間他們就來到一座小山前。

晚上10點07分，3597號航班墜毀在距離跑道4公里外，巴塞爾斯多夫小鎮附近的一處山丘上。剎那間，山坡上火光衝天，客機也消失在雷達屏幕上。巨大的衝擊力撕裂了機身，機翼也被折斷在一邊，墜機引發的大火嚴重威脅了乘客的生命安全。

空管員發現異常之後，馬上通知救援隊員展開行動。倖存者也從斷裂的機身中逃離出來，事故共造成包括飛行員在內的24人遇難。事故調查員很快便趕赴事故現場，他們很是不解，事故地點為什麼距離機場如此之遠？

調查員從廢墟中找到飛機的「黑匣子」，並將之送到位於法國巴黎的調查中心。調查員也開始研究3597號航班的機載設備，看是否是設備故障的問題。他們發現一個飛機儀錶中的油量表裝反了，但是這個設備並不會直接引起事故。發動機的樣子也表明，飛機在墜毀時動力並沒有中斷。

圖5、3597號航班客機墜機軌跡圖

調查員開始研究蘇黎世機場的進近圖，它可以為飛行員提供降落所需的必要信息，上面標註有詳細的無線電頻率和不同降落階段的高度和速度值。然而，調查員並未從殘骸中的進近圖中發現飛機撞上的山丘資料。

如果飛行員不熟悉蘇黎世機場的基本情況，在使用有錯誤標示的進近圖時，就會大為增加失事概率。魯茲機長曾執飛蘇黎世航線十餘年，他對這座機場再熟悉不過了，調查員認為進近圖並不會誤導飛行員產生嚴重錯誤。3597號航班的「黑匣子」數據也排除了機械故障的可能性。

有沒有可能是空管員的錯誤指令導致了事故發生？

圖6、蘇黎世機場的航圖

調查員發現事發當日，蘇黎世機場的空管員人手短缺。空管員主管提前下班，只有一名經驗並不豐富的空管員引導3597號航班。調查員通過錄音資料並未發現空管員的指令有紕漏，他們發現3597號航班之前降落的飛行員曾報告，28跑道的能見度已降至最低限度。在能見度不達標的情況下，空管員完全可以關閉28跑道，重新開啟14跑道，這時飛行員就能藉助儀錶進近。

然而，當班的空管員並未這樣做。

調查員寄望於駕駛艙語音記錄儀（CVR）的信息，錄音透露出很多細節內容，當時飛行員一直尋找跑道，並自信於很快便能發現跑道。3597號的飛行員沒有意識到，客機和機場有4海里遠，也完全沒有想到危險在逐步迫近。

調查員認為，飛行員可能被測距儀（DME）設備所誤導。

圖7、VOR / DME導航示意圖

DME通過無線電測量飛行器到導航台距離的設備。其基本工作原理是，機載設備發送一個脈衝信號，地面設備接收到該信號後，再返回給機載設備一個應答信號。機載設備根據發射信號和接收到的應答信號的時間差，計算出飛行器和地面設備的距離。如果3597號航班的DME設備損壞，飛行員就掌握不了正確的數據。

雖然FDR沒有記錄DME的數據信息，但是調查員通過CVR中，魯茲機長的語音和雷達信息對比，數據是吻合的（6英里處），他們也排除了設備故障的選項。這使得3597號航班事故的調查更加撲朔迷離。

航班在6英里處之後，飛行員便不再關注儀錶的數據，而是專心尋找機場跑道的標誌。

FDR數據顯示，在最後進近階段，魯茲機長突然降低飛機飛行高度，這也違反了正常的操作規程。28跑道的進近程序顯示，客機需要平緩的逐級下降，飛躍山丘後保持在2400英尺（731米）高度平飛，直至看到跑道後才執行最後的降落程序。

圖8、3597號航班的儀錶盤殘骸

調查員對比正常的降落路徑和3597號航班的實際飛行路徑，他們發現當飛機還沒有飛躍附近的山丘時，便下降到了2400英尺高度，這意味著撞山無可避免。

調查員也針對掌握的信息進行復盤，3597號航班因「噪音條例」不得不使用沒有ILS設備的28跑道。機場附近由於有山丘的存在，飛行員必須嚴苛遵守進近程序，並保持在最低下降高度處。但是魯茲機長卻急於下降，並以低於最低飛行高度的位置持續下降，直至撞山。這個細節讓調查員將矛頭指向飛行員人為因素方面，魯茲機長在根本看不到跑道的前提下，毅然決定執行目視進近程序，年輕的副駕駛洛里爾也沒有提出質疑。

圖9、左圖為能見度在10公里時看到機場的樣子，右圖為能見度在5公里時看到機場的樣子

調查員開始研究魯茲機長的成長背景，資料顯示他17歲進入飛行學校，但是由於教育程度太低屢次被拒之門外，他在20歲的時候才最終取得飛行執照。魯茲雖然累計了很多飛行小時，但很顯然，他不是一名優秀的飛行員，職業生涯中有幾次檢查不合格，還出過好幾次事故。他甚至在某次觀光航線中，因導航錯誤飛到了義大利！還有一次，他在執飛航班時，當飛機還沒有離地的時候便收起了起落架，航空公司這才不得不撤銷了魯茲飛行教員的職務。

調查員還有最後一個疑問，為什麼魯茲機長的業務能力很差，航空公司卻依然信任他？

調查員發現20世紀80~90年代期間，十字航空公司進入了急速擴張期，與之相伴的大量的人才需求，尤其是飛行員的缺口更是巨大。雖然魯茲的表現差強人意，但是航空公司捨不得停飛他，然而最終付出的代價更大。

3597號航班事故後，瑞士當局要求十字航空公司進行徹底改革，要求他們必須增加監督飛行員的員工，航空公司也必須執行嚴格的用人標準。2002年，十字航空公司宣布倒閉，合併入瑞士國際航空公司。蘇黎世機場也升級了28號跑道的導航設備，安裝了ILS系統和自動警報器，此後這條跑道保持了完美的運營標準。

圖10、3597號航班的事故調查報告

3597號航班事件並不是孤例，20世紀80年代以來，世界範圍內的區域性航空公司取得蓬勃發展。尤其是美國境內有一半均為區域性航線，由於成本所限，這些航空公司使用的大多為經驗尚淺的飛行員，這為航空安全帶來很大隱患。2009年，科爾根航空3407號航班在水牛城降落時失事，事故調查顯示，由於飛行員經驗不足、疲勞飛行而導致操作失誤。

事實證明，航空安全的保障始終在路上。

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