人命關天！使用頭孢前到底要不要皮試？
較真要點（趕時間？只看要點就夠了！）
1、頭孢菌素皮試作為過敏篩選並不可靠。目前美國使用頭孢菌素前已經不需要進行皮試，日本則是從2004年開始建議停用頭孢菌素等抗菌藥物皮試。中國的抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版），沒有明確要求使用頭孢菌素類藥物必須做皮膚過敏試驗。靠某種檢測手段來保障用藥安全，都不如靠臨床合理用藥以及科學快速的急救措施。
2、為什麼皮試無法預測患者對於頭孢類葯是否過敏？主要原因有：頭孢菌素過敏率低；皮試無法有效排除假陽性和假陰性——比如有時候患者明明對頭孢過敏，但皮試卻顯示不出來。激素、抗組胺葯、β受體阻斷劑會影響過敏時組胺的產生，當患者服用了這些藥物，特別是感冒藥時，就可能皮試假陰性；皮試操作方法和流程不規範；皮試本身帶來的成本和安全問題也很嚴重等。
3、對於高風險人群，比如過敏體質、有青黴素過敏史、有頭孢過敏史的人群仍需要皮試。其他人群，不建議皮試。當然，不皮試不代表從此自暴自棄了。首先，不皮試可能的風險，需要靠完善的急救措施來填補。其次，詳細詢問過敏史比皮試更重要。剛開始一定要讓患者準確、具體描述過敏反應，具體到過敏藥物品種、當時的癥狀、體征。
查證者：謝望時 | 知貝藥理學碩士，知貝兒科藥師
2018年12月18日，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，28歲的張劍鋒被診斷為分泌型中耳炎，在輸頭孢菌素後疑似引發過敏性休克，最終搶救無效而死亡。
近日，有媒體將整個案件的脈絡梳理出來。患方和院方爭議的焦點在於——使用頭孢前是否需要做皮試（皮膚試驗）。家屬質疑：醫生沒有給死者做皮試。
「出於患者在醫院死亡的考慮，醫院承擔約30%的責任。」——這是醫患博弈的最終結果。回顧整個事件，院方不做皮試完全符合規定，但出現藥物過敏後，醫院的急救流程是否做到位，目前很難復盤。
事實上，過敏不是頭孢的專利，皮試也不是絕對的。中藥注射液引發的嚴重不良反應和死亡人數比頭孢菌素更多，但卻從來沒有人說使用中藥注射液前要做皮試，而為了應對突發過敏，國外已經有了可以隨身攜帶的急救注射筆Epi Pen。
如果每一次生命的消逝都能帶來一些微小的進步，我在想，頭孢菌素皮試真的有必要嗎？強大的急救體系和醫療安全保障制度是否更為重要？
一、頭孢比想像得安全
1946年，Suchecki發表了第一篇關於青黴素過敏的綜述，讓人認識到青黴素會導致過敏的現象，隨後，在全世界各地有10-20%的人自述青黴素過敏。後來有人進行研究發現這10-20%的人群中，真正確診過敏的只有占這一人群的5-10%，也就是說超過90%的「青黴素陽性」患者是假陽性。
這種誤判，連帶誤傷了同屬β-內醯胺類抗生素家族中的頭孢菌素。頭孢菌素和青黴素在結構上比較相似，都有β-內醯胺環，不同的地方在於青黴素的另一個環是五元環，頭孢菌素的另一個環是六元環。於是大家容易把青黴素過敏等同於頭孢過敏。
其實，青黴素之所以會導致過敏，是因為青黴素母核中的β-內醯胺環容易開環，暴露出青黴噻唑基團，形成青黴噻唑酸、青黴烯酸以及青黴噻唑酸聚合物。然後這些物質作為半抗原進入人體與蛋白質或多肽分子結合成為全抗原，形成過敏反應的必要元素。同時，青黴素的側鏈結構也具有免疫原性，也可以導致過敏反應。
相比之下，頭孢菌素就溫和得多。首先，頭孢的「β-內醯胺-六元稠環」系統比青黴素「β-內醯胺-五元稠環」中的β-內醯胺張力小，母核因此更加穩定。其次，頭孢菌素側鏈鹼性水解或胺解後的產物以側鏈R1衍生物為主，R2側鏈幾乎不起致敏作用。
現有的研究也發現頭孢菌素的變應原性主還是由R1側鏈決定，而跟β-內醯胺環所在的核心結構以及R2側鏈無關。數據表明頭孢菌素引起過敏反應的概率是1-7%，發生過敏性休克發生率0.0001%-0.1%[7][15][16]，比青黴素要低。所以，當我們談論過敏反應時，應該將頭孢菌素和青黴素區別對待，頭孢菌素有自身的特點。
二、皮試不是頭孢菌素的照妖鏡
既然頭孢菌素的R1側鏈具有免疫原性，且存在一定過敏率，那是不是就可以通過「皮試」來進行測定呢？不得不說，這是一個美好的想法，但一直以來皮試都難以勝任這份照妖鏡的角色，具體原因是多方面的。
1、無法有效排除假陽性和假陰性：
有時候過敏反應不是頭孢菌素引起的。比如針刺前的消毒，部分患者可能對消毒液過敏；有一些患者自身就是劃痕體質，用不用藥都能划出過敏的感覺；還有一些患者受看診時的情緒、環境以及注射的體位所影響，當護士問患者是否有不舒服時，這類患者傾向於表示自己不舒服，這樣就造成了假陽性。
有時候患者明明對頭孢過敏，但皮試卻顯示不出來。比如激素、抗組胺葯、β受體阻斷劑會影響過敏時組胺的產生，當患者服用了這些藥物，特別是感冒藥時，就可能皮試假陰性。這就解釋了，為啥有的人皮試了最終還是出現過敏性休克。
2、操作方法和流程不規範
皮試是一個很專業的操作，涉及到皮試液、皮試濃度的選擇，以及判斷為陽性的標準。有的醫院用原液做皮試液，有的用青黴素做皮試液，標準並不統一。考慮到青黴素和頭孢的區別，青黴素皮膚過敏試驗代替頭孢菌素皮膚過敏試驗也是不準確的。
對大多數藥物來說，目前還無法做到標準化的體內或體外試驗。A廠買的頭孢和B廠買的頭孢，到底用哪個皮試，皮試結果恐怕不能隨意相關聯。車間工藝和包裝材料都可能對皮試結果有影響。
而到了最重要的確認環節，很多操作人員往往沒有經過專業的培訓，關鍵時候可能會本著多一事不如少一事的原則，判斷為陽性。有醫生曾納悶晚上的「陽性率」為什麼會偏高，原來，晚上值班醫生少，大家只求大晚上的不要搞事情。
當前，中國大部分情況下進行的皮試操作都缺乏嚴謹的陰性和陽性對照，導致皮試預測過敏的價值大大降低，陷入一個有結果不可信的怪圈。
3.皮試帶來的問題更嚴峻
做皮試是出於安全考慮，不過不要忘了，皮試本身也會激發過敏反應。有文獻報道，2016年6月，一名59歲的女患者使用頭孢曲松皮試時發生過敏性休剋死亡。這是直接性的死亡，各種間接的危害比過敏本身更可怕。
當下各種不規範的因素摻雜在皮試過程中，明顯增加了假陽性的可能。因為擔心過敏，生病時不敢用青黴素和頭孢菌素，轉而使用價格更高，級別更高的氟喹諾酮類或碳青黴烯類抗生素；高級別抗生素的使用則帶來整體上耐葯率和醫療成本的增加。哪天不巧碰到耐葯菌，結果就可能是無藥可救。
再者，醫護人員要為每一位患者都進行一個30分鐘的皮試觀察，其可能耗費的人力成本也相當高。如果檢測結果是陽性，還要考慮更換藥物，大大延誤了患者的治療時間。
退一萬步講，即使是已經確診過敏的患者，其體內的特異性IgE抗體也會隨著時間的流逝漸漸衰減，很多患者小時候皮試時出現過敏，現在長大了，可能早已自然脫敏。這個時候，最好進行一次皮膚激發試驗進行確診。
皮膚激發試驗是指在密切觀察下採用逐漸增量的方式向患者給葯，比普通的皮試點刺或皮內穿刺試驗用量更大，預測藥物過敏更準確。但激發試驗有可能誘發全身性過敏反應，所以操作的時候要有過敏症專家在場，做好準備應對一切可能反應的準備。
三、國際主流觀點給我的啟示
所以，考慮到頭孢菌素過敏率低、皮試陽性率遠超於實際過敏率的情況，美國使用頭孢菌素前已經不需要進行皮試，日本則是從2004年開始建議停用頭孢菌素等抗菌藥物皮試。
韓國在一份2013年的前瞻性研究中也倡議取消頭孢菌素皮試。中國的抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版），沒有明確要求使用頭孢菌素類藥物必須做皮膚過敏試驗。
當然，不皮試不代表從此自暴自棄了。對於高風險人群，比如過敏體質、有青黴素過敏史、有頭孢過敏史的人群仍需要皮試。國外專家也認為詳細詢問過敏史比皮試更重要，剛開始一定要讓患者準確、具體描述過敏反應，具體到過敏藥物品種、當時的癥狀、體征。
現在，很多醫療單位習慣把頭孢陽性反應寫成「頭孢過敏」，其實皮試陽性≠過敏，寫成「頭孢陽性」更為準確。這有助於不同時期，醫生進行用藥決策。醫生如果覺得需要再做一次確認，那就嚴格地進行對照試驗，請專業人士解釋結果。試驗過程中保持密切觀察，對處置過敏反應做好充足搶救準備。
另外，必須呼籲頭孢菌素生產企業不要亂扣「使用前需皮試」的帽子。從1996年，浙江省衛生廳的一紙文書，到2013年跨國葯企羅氏修訂說明書，對「羅氏芬」增加皮試要求，牽一髮而動全身。整個用藥圈紅紅火火，醫護人員恍恍惚惚。
好在2016年，因皮試預測性很差，「羅氏芬」才取消了皮試要求。所以，藥品說明書作為具有法律效力的文書，葯企應該對其中每一個字負責，如使用前確實需要皮試，請主動提供循證依據、皮試方法和判斷標準，否則，就不要輕易嘗試。
四、頭孢菌素該怎麼正確使用
皮試可以免了，那藥物與藥物之間的交叉過敏靠譜么？這就需要具體情況具體分析了，β-內醯胺的藥物大概分為四大類：青黴素類、頭孢菌素類、碳青黴烯類、單醯胺菌素類。其中最容易引起過敏的還是青黴素類和頭孢菌素類。
早期一代的頭孢菌素側鏈結構與青黴素相同或相近，加上含有痕量青黴素，他們之間的交叉過敏反應高達10%。現在，隨著工藝的進步，加上二代和三代頭孢自身結構更穩定，青黴素和頭孢之間交叉過敏反應幾率僅為3%。
（數據來源[5]）
對青黴素過敏的患者來說，服用一代頭孢菌素過敏的幾率可能比普通人高，但服用二代或三代頭孢菌素就幾乎沒有影響，R1側鏈是否相似起著重要作用，存在交叉過敏反應的主要有頭孢羥氨苄、頭孢氨苄、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢丙烯等。而頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢克肟、頭孢地尼可以作為安全可用的替代品。
（數據來源[10]）
至於不同頭孢菌素之間的交叉反應性，根據R1側鏈的不同分為A類（甲氧亞氨基側鏈）、B類（氨基頭孢類）和C類（基團各異），相同R1側鏈之間可能存在交叉過敏，不同組別之間的交叉過敏較少。
(數據來源[11])
大概就是抗生素之間有著「相似相交叉」的規律，而差異化的結構也讓那些確實會頭孢過敏的人有其他選擇。所以，作為普通患者，出現皮試陽性，千萬不要因此否定所有的頭孢菌素。你可以詳細記錄自己的情況，再請專業的醫生或藥師評估，以尋找可以替代的同類藥品。
過去是不知者無畏，現在發現做皮試不過是營造出一種表面的安全感。不做皮試，也許部分病人會暴露在過敏的風險下，但靠某種檢測手段來保障用藥安全，都不如靠臨床合理用藥以及科學快速的急救措施。
本文編輯：marthaywang
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