一文掌握：常用胰島素治療方案

迄今為止，胰島素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1 型糖尿病在診斷伊始，即應接受胰島素治療。此外，許多不適合用口服降糖葯（如肝腎功能不全的患者）、出現口服降糖葯失效或晚期胰島功能衰竭的 2 型糖尿病患者也需要接受胰島素治療。

生理性胰島素分泌模式

我們知道，胰島素是人體自身胰島β細胞分泌的一種降糖激素。人的生理性胰島素分泌可分為兩個部分，即基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。

前者是小劑量、連續性分泌，其作用是維持基礎血糖（包括空腹及餐前血糖）正常；後者是由進餐誘發的、短時間大劑量分泌，其作用是控制餐後血糖。

最合理的胰島素治療方案應該儘可能地模擬生理性胰島素分泌。在臨床治療中，通常是用中、長效胰島素（實際上是「長效人胰島素類似物」）補充「基礎胰島素」的不足；用短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）補充「餐時胰島素」之不足。

根據空腹血糖水平來調節「基礎胰島素」的用量；根據三餐後 2 小時血糖水平，來調節「餐時胰島素」的劑量，有時為了避免低血糖的發生，還要將下一餐前的血糖值一併考慮在內。

胰島素治療方案的評價

胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足，從而使患者的血糖維持正常。其治療方案分為兩大類：即「補充治療」方案和「替代治療」方案，分別介紹如下：

1. 「補充治療」方案

又稱「聯合治療」方案，是指在口服降糖葯的基礎上，聯合應用胰島素。該方案適用於那些已出現胰島素分泌不足，但尚存部分胰島功能的 2 型糖尿病患者。這種方案又可細分為以下幾種：

方案 1: 白天口服降糖葯 睡前注射中效胰島素（NPH）

點評：晚上睡前注射中效胰島素，藥效高峰出現在注射後 6～10 小時，因此，可以有效地對抗「黎明現象」，使整個夜間尤其是清晨空腹血糖得到有效控制，並使白天口服降糖葯的作用得到加強，從而保證全天血糖的良好控制。

其缺點是中效胰島素作用維持時間不足以覆蓋全天 24 小時，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

方案 2: 白天口服降糖葯 睡前注射長效人胰島素類似物

點評：由於長效胰島素類似物（如地特胰島素或甘精胰島素）的藥效可維持 24 小時，因此，只需每日定時注射一次，便可滿足全天的基礎胰島素需求，而且由於其作用平穩、無藥物吸收峰值，因此不容易發生低血糖。這也是目前最理想的「補充治療」方案。

2. 「替代治療」方案

又稱「胰島素強化治療」方案，是指停用一切胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天血糖。該方案主要適用於 1 型糖尿病患者以及胰島功能完全衰竭的晚期 2 型糖尿病患者。

近年來，國內外許多學者主張對初診的早期 2 型糖尿病患者實施短期胰島素強化治療，目的是保護胰島 b 細胞，改善和修復胰島功能。

接受胰島素替代治療後，如果患者每日胰島素劑量需求量較大（如存在「胰島素抵抗」，IR）或血糖波動較明顯，也可與促泌劑以外的其他口服降糖葯（如胰島素增敏劑、雙胍類藥物、α-糖苷酶抑製劑、SGLT-2 抑製劑等）聯用。

臨床常用的替代治療方案有如下幾種：

方案 1: 早、晚餐前注射預混胰島素（或預混人胰島素類似物）

點評：該方案只需每日早、晚餐前兩次注射，避免了一日多次注射胰島素給患者帶來的不便，故患者治療依從性較好。

其缺點是：在預混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例恆定，有時對血糖控制會出現「顧此失彼」的情況。例如，有的病人早晨注射預混胰島素後，早餐後 2 小時血糖控制良好，但午餐前有時會出現低血糖；而將胰島素減量後，午餐前低血糖糾正了，早餐後 2 小時血糖可能又偏高了。遇到這種情況，臨床可以通過加餐來解決。

該方案往往對午餐後血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖葯（如諾和龍、拜糖平）；該方案對某些患者的空腹血糖控制有時也不理想，如果加大劑量，還容易導致夜間低血糖。

註：與預混胰島素（如諾和靈 30R）相比，預混人胰島素類似物（如諾和銳 30），起效更快、峰值更高，可更好地控制餐後血糖；速效部分作用維持時間短，與中效部分疊加更少，低血糖發生率更低。

方案 2: 三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物） 睡前注射中效胰島素（NPH）

點評：這種「三短一中」的方案比前面每日兩次注射預混胰島素的方案更接近於生理狀態下的胰島素分泌，無論是對空腹還是餐後血糖的控制都要優於前者。

其缺點是：對胰島功能完全衰竭的糖尿病患者而言，睡前注射 NPH 不能覆蓋 24 小時，晚餐前血液中的外源性胰島素水平較低，血糖可能升高。

方案 3: 三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物） 每天一次注射長效人胰島素類似物

點評：該方案最貼近生理性胰島素分泌模式，無論是從療效還是安全性上均優於前兩種「替代治療方案」，尤其是「三餐前注射超短效人胰島素類似物 每天一次注射長效人胰島素類似物」的治療方案，是目前僅次於胰島素泵的最佳強化治療方案。

方案 4: 三餐前注射預混胰島素類似物（如諾和銳 30）

點評：在前面介紹的幾種強化治療方案中，方案 1 的優點是：只使用一種規格的胰島素，每日只需注射兩次，比較方便；缺點是不能完全模仿生理性胰島素分泌，午餐後血糖控制欠佳。

方案 2 和方案 3 的優點是：能夠較好地模仿生理性胰島素分泌，可將全天候血糖控制良好；缺點是病人要打長效和短效兩種規格的胰島素，要備兩支筆，每天需要注射四次，比較麻煩。

而方案 4 採取每日三餐前注射預混胰島素類似物（如諾和銳 30）的治療方案，能比較好地模擬生理性胰島素分泌，解決了方案 1 對午餐後血糖控制欠佳的問題，而且注射次數比方案 2 和方案 3 少，病人使用的是一種規格的胰島素，只需備一隻筆。

可以說，諾和銳 30 三餐前注射的強化治療方案集合了前面三種強化治療方案的優點，具有降糖效果好、簡便安全、患者依從性高等優點。

方案 5: 胰島素泵治療（即持續皮下胰島素輸注，CSII）

點評：是當今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用於血糖波動較大的「脆性糖尿病」患者。其缺點是價格及費用較高。

總之，上面每種治療方案均有其優點和局限性，具體選擇哪種治療方案，要因人而異，全面考慮每個患者的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能受損的程度、年齡大小、治療依從性、併發症或合併症等等，決不能不加分析就隨便應用於患者。

此外，當患者應用一種方案以後，所使用的胰島素劑量比較大但效果不佳時，應分析其原因，及時更改治療方案，以取得最佳的治療效果。

本文作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

編輯 | 玥廷

題圖 | 站酷海洛

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