學會這4個評估思路，處理肩部疼痛和受限原來這麼簡單！

在最近的治療過程中，筆者也同時總結了一些評估思路，簡單說來，只要我們能夠遵循評估的4步法則，即體位評估→運動模式評估→運動控制評估→局部評估，那麼就能較好地處理肩關節問題。

1、肩關節的解剖與功能

2、第一步：體位評估

3、第二步：肩胛骨的運動模式

4、第三步：運動控制評估

5、第四步：局部評估

肩關節的解剖與功能

Ⅰ解剖

肩關節的結構包括：

1、肩鎖關節（AC）——由肩峰和鎖骨構成，其主要在慫肩的動作中起作用。

2、盂肱關節（GH）——由上臂骨和肩胛骨外側區域構成的關節。這個關節負責了肩部的大多數運動。肩關節脫位多與這個關節有關。

3、胸鎖關節（SC）——由胸骨和鎖骨構成。其主要在聳肩動作中起作用，同時還具有穩定肩帶的功能。

4、肩胛胸壁關節（ST）——不是一個真正意義上的運動關節，是供肌肉附著的基礎。

Ⅱ功能

肩關節，更準確的叫法是肩帶，是一個值得注意的複雜關節。它可以讓人們輕柔地完成來回扔雞蛋，也可以快速擲出棒球，它擁有極大的靈活性---幾乎在每個可能的方向上都具有運動功能。肩胛骨和大多數關節問題一樣，肩部問題可能源於誤用、過度使用、廢用或者肩部肌肉損傷。

第一步：體位評估

當我們遇到肩部痛的患者時，可以首先觀察患者是否存在圓肩、駝背、頭前引的體態。如果存在，可以先把患者體態調整到一個正確的位置，要是疼痛消失或減輕，則說明是體態問題。

肩胛骨位置評估

若肩胛骨位置不正確，那麼就需要治療師被動幫助患者肩胛骨回到正確位置，再看疼痛是否消失或減輕。

▼正確的肩胛骨位置是：

1、肩胛骨上角平第二胸椎，下角平第七胸椎）

2、肩胛骨內側緣距離脊柱3~4指

3、存在肩胛骨與額狀面夾角·45度

4、肩胛骨下角距離脊柱比上角距離脊柱多1CM

5、鎖骨的位置評估，健側與患側做對

第二步：肩胛骨的運動模式

Ⅰ肩肱節律

▼定義

肩胛骨外展至30°或前屈至60°時，肩胛骨是不旋轉的，稱為靜止期。在這之後肩胛骨開始旋轉，每外展15度肩關節轉10度，肩胛骨轉5度，兩者比例為2:1。當外展至90度以上時，每外展15度肩關節旋轉5度肩胛骨旋轉十度，兩者比例為1：2。

肩胛骨外展180度＝120度（肱骨）＋60度（肩胛骨），在肩胛骨活動60度＝25度（胸鎖關節）＋35度（肩鎖關節）。在這過程中：鎖骨：20~35度後旋，伴15度回縮。肩胛骨：20度後傾，10度外展。肱骨：22~55度外旋。

▼評估方法

1，摸肩胛骨的下角，患者做肩關節外展，看外展到30度~40度時肩胛骨是否開始運動。若外展到40度左右時還沒有運動則說明肩胛骨的啟動有問題。

2，當患者外展肩胛骨到180度時，摸胛骨下角是否平齊腋中線。

3，摸肩胛骨的下角，患者做肩關節前屈，看前屈到60度時肩胛骨是否開始運動。若肩前屈到60度左右時還沒有運動則說明肩胛骨啟動有問題。

4，在評估時要雙側對比。

Ⅱ滾動與滑動

1、肩峰下間隙充分

2、肱骨頭原地滾動

評估：一手按住患者肩峰，一手握住患者小臂向下拉，再做肩外展，看疼痛是否消失或減輕。（相當於增加肱骨頭和肩峰間隙）

Ⅲ疼痛弧

患肩外展未到60度時疼痛較輕，被動外展至60-120度範圍時，疼痛較重，當上舉超過120度時，疼痛又減輕，且可自動繼續上舉。因而對60-120度這個範圍稱為"疼痛弧" ，疼痛弧試驗陽性，提示岡上肌肌腱炎

▼疼痛特徵

1、肩外側疼痛，並擴散至三角肌附著點，可向上下方向放散

2、疼痛弧：外展60°~120°時存在疼痛弧

3、活動受限：肩關節受限在疼痛弧形內尤為顯著

外展180度過程中在不同活動範圍中可能出現的問題：

疼痛弧：＜30度時疼痛，三角肌過緊

60~120度，岡上肌擠壓

120~150度，岡下肌肌力不足

170~180度，肩鎖關節錯位

＜90度，肩胛下肌損傷

第三步：運動控制評估

如果在進行了體態評估和運動模式評估後，少部分人疼痛沒有改變，那麼就可以進行運動控制的評估。具體做法如下：

先讓患者躺下，再主動做之前會出現疼痛的動作，若疼痛消失，則說明是運動控制出現問題：頸椎穩定性不夠，或軀幹核心穩定性不夠。這樣的患者可以進行「四足跪地的爬行訓練」，以及「頸椎穩定性訓練」，效果也會非常好。

若上面三步結束後，問題依舊存在，那麼就需要進入第四步環節了。

第四步：局部評估

局部評估主要從神經和肌肉兩個方面入手。

Ⅰ神經

癥狀主要表現為：

1、麻木，針刺，灼熱

2、受頸部運動影響

3、肌肉無力

盂肱關節的運動和感覺支主要來自C5和C6

盂肱關節囊主要被肩胛上神經和腋神經支配：

▼肩胛上神經

起源於臂叢神經上干，其纖維來自是運動和感覺的混合神經。支配岡上肌，岡下肌和關節囊，因此患者常訴說肩周圍鈍痛卻說不出具體位置。

特點：

1、岡上肌、岡下肌萎縮。

2、肩關節外展無力，特別是開始30°時

3、肩外旋肌力明顯下降

4、肩胛上切跡處壓痛明顯

5、常主訴肩部背包感

卡壓點：C5.C6椎間孔

肩胛骨上橫韌帶（肩胛骨上切跡處） 肩胛下橫韌帶（岡盂切跡處）

▼肩胛背神經

是一束來自C5神經根的分支，支配肩胛提肌和菱形肌，損傷容易導致肩胛骨內側緣痛。

特點：

1、常見於中青年，酸痛為主，自覺患肢怎麼放都不舒服，卻指不出明確位置。

2、上臂後伸、外展時頸部有牽拉感。

3、前臂感覺減退，少數患者外展肌力下降，3.4胸椎棘突旁3CM處有壓痛

卡壓點：C5椎間孔、前中斜角肌、肩胛提肌

▼胸長神經

起源於C5.C6.C7神經根，支配前鋸肌。起源C5胸長神經大多與起源於肩胛背神經合干，穿入中斜角肌在C5肌的起點，斜向下穿出中斜角肌和肩胛背神經分開，繼續下行和C6.C7發出的胸長神經合干，在腋窩內側壁的前鋸肌表面下行。

特點：

1、患者可能有頸椎不適和「頸椎病」史

2、胸前、胸側壁和腋下不適，有脹痛、針刺樣痛

3、如合併肩胛背神經卡壓，患者可能主訴從背後一直痛到心前的感覺

4、心內科檢查資料不支持心絞痛

卡壓點：C5.C6.C7椎間孔，中斜角肌

Ⅱ肌肉

在肩關節活動出現疼痛時，可以進行抗阻活動和被動活動檢查是主動肌的問題還是拮抗肌的問題。在這裡總結一些主要活動的肌肉可以供大家在評估時使用。

肩外展

肩前屈

肩內收

肩後伸

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