預防性治療未破裂動脈瘤

JAMA Neurol 預防性治療未破裂動脈瘤——介入VS開顱

張彤宇

目前預防性治療未破裂動脈瘤（UIAs）的手段主要有兩種：一種是血管內介入治療（EVT），另一種是外科開顱手術治療（NST）。是否對未破裂動脈瘤進行治療，或採用何種方式需要綜合考慮動脈瘤的破裂風險，治療的風險，患者的預期壽命及焦慮程度。

————摘自文章章節

【Ref: Algra AM, et al. JAMA Neurol. 2018 Dec 28. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.4165. [Epub ahead of print]】

背景和目的

隨著顱腦影像技術的不斷普及和影像質量的不斷提高，越來越多的患者被檢出患者未破裂動脈瘤。目前預防性治療未破裂動脈瘤（UIAs）的手段主要有兩種：一種是血管內介入治療（EVT），另一種是外科開顱手術治療（NST）。是否對未破裂動脈瘤進行治療，或採用何種方式需要綜合考慮動脈瘤的破裂風險，治療的風險，患者的預期壽命及焦慮程度。目前已經有一些研究可以評估動脈瘤的破裂風險。但是對於上述兩種方法治療未破裂動脈瘤的風險則仍缺乏有力的數據。2012年和2013年分別有學者對兩種治療方式進行了技術相關併發症率及致死風險進行了評估。但隨著近幾年治療方式的不斷發展，更多的病例尤其是EVT的數據被補充進來。所以，再次比較兩種治療方式在UIAs預防性治療中的風險以及相應的危險因素是十分必要的。

來自荷蘭烏得勒支大學神經醫學中心的Annemijn M教授和他的同事們通過Meta分析，比較了從2011年1月1日至2017年1月1日兩種治療方式在未破裂動脈瘤治療中的術後臨床併發症，病死率(CFR)以及併發症風險因素等數據。結果發表在權威國際期刊JAMA Neurology上。

材料與方法

作者通過檢索PubMed、Excerpta Medica和Cochrane資料庫，篩選出2000年1月1日以後，50名或50名以上因囊狀未破裂顱內動脈瘤接受EVT或NST治療的研究進行比較。根據不同的治療方式，對臨床併發症及病死率情況採用混合效應邏輯回歸模型進行兩兩評估。對於併發症風險因素數據的研究，包括95%置信區間(CIs)、相對危險度的(RRs)和優勢比(ORs)，使用加權隨機效應模型進行評估。

研究結果

臨床結果主要關注術後30天內的併發症及病死率。作者一共篩選了114項研究(包括106433名患者，108263個動脈瘤)入組，基線資料詳見表1。

表1. 篩選入組的介入治療和外科手術治療研究匯總的基線資料

EVT(74項研究)總的臨床併發症風險發生率為4.96%(95% CI，4.0%-6.12%)，CFR為0.30% (95%CI，0.20%-0.40%)。詳見表2。

表2. 所有入組介入治療研究的臨床併發症和病死率分析

與EVT後併發症相關的風險因素有女性性別(合併OR，1.06 [95%CI，1.01-1.11])、糖尿病(OR，1.81 [95%CI，1.05-3.13])、高脂血症(OR，1.76 [95%CI，1.3-2.37])、心臟疾病(OR，2.27 [95%CI，1.53-3.37])、寬動脈瘤頸(瘤頸>4mm或者瘤高/瘤頸>1.5；OR，1.71 [95%CI，1.38-2.11])、後循環動脈瘤(OR，1.42 [95%CI，1.15-1.74])、支架輔助栓塞(OR，1.82 [95%CI，1.16-2.85])、支架置入(OR，3.43 [95%CI，1.45-8.09])。沒有足夠的數據可對血流導向裝置相關的風險進行meta分析。詳見圖1。

圖1. 介入治療與不同病人類型，動脈瘤類型以及治療所用方式等臨床併發症風險因素的關係

NST(54項研究)總的併發症風險發生率為8.34%(95%CI，6.25%-11.10%)，CFR為0.10% (95%CI，0.0% -0.20%)。詳細見表3。

表3. 所有入組手術治療研究的臨床併發症和病死率分析

與NST後併發症相關的風險因素有年齡(OR隨年份增加，1.02 (95%CI，[1.01-1.02])、女性性別(OR，0.43 [95%CI，0.32-0.85])、凝血障礙(OR，2.14 [95%CI，1.13-4.06])，使用抗凝藥物(OR，6.36 [95%CI，2.55-15.85])、吸煙(OR，1.95 [95%CI，1.36-2.79])、高血壓(OR，1.45 [95%CI，1.03-2.03])、糖尿病(OR，2.38 [95%CI，1.54-3.67])，充血性心力衰竭(OR，2.71 [95%CI，1.57-4.69])，後循環動脈瘤(OR，7.25 [95%CI，3.70-14.20])，動脈瘤鈣化(OR，2.89 [95%CI，1.35-6.18])。NST的併發症風險發生率隨著時間的推移而降低（2011-2014對比2001-2007）。詳見圖2。

圖2. 手術治療與不同病人類型，動脈瘤類型以及治療所用方式等臨床併發症風險因素的關係

該研究表明

本研究更新了EVT及NST在預防性治療未破裂動脈瘤後的併發症發生率，病死率，並分析了相應的危險因素。

與以往的研究相比，本研究確定了兩種治療在患者相關、動脈瘤相關以及治療所用方式相關的很多新的風險因素（例如對心臟疾病風險因素的探討）；發現了併發症風險發生率在不同的地區以及不同結果評估方法中有著很大的差異。

所以根據每一個患者個體，應用大數據統計開發EVT和NST模式下的併發症風險以及CFR的預測評分機制，將有助於患者手術方式的選擇，整體改善UIAs預防性治療的預後結果。

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