「ACC病例討論」嚴重高脂血症青年「不喜歡服用他汀的感覺」釀惡果

一位37歲的青年白人男子來門診就診。該患者18歲的時候診斷為純合子家族性高膽固醇血症，他父親42歲的時候死於大面積心肌梗死。

他有兩個叔叔先後在39歲和45歲時猝死。那時（18歲明確診斷時）他的LDL-C是13.71 mmol/L（530 mg/dl），他開始服用他汀，醫生建議他採用血漿分離術治療方案。

該患者自述服用他汀7個月以後自行停用，理由是「不喜歡服用他汀的感覺」。並且他也停止了接受血漿分離術的治療方案，因為他每次去醫療中心接受治療需要3.5小時的車程，而且他的醫保只能報銷大約30%的費用。專科醫生鼓勵他考慮肝移植的建議，但是他拒絕了這一建議。

35歲的時候，他發生了下壁心肌梗死，在進行心導管檢查時，發現他有瀰漫性的多根多處的血管病變，他的左主幹阻塞80%，迴旋支近端阻塞75%，右冠中段完全閉塞。他接受了這三支血管的搭橋術，術後沒有併發症出現。

請回答，該患者的家族性高膽固醇血症與以下哪一種情況有關？

A 肝細胞LDL受體

B 載脂蛋白B

C LDL受體轉換蛋白-1

D PCSK9

E ATP結合子膜轉運蛋白G5/G8.

美國心臟病學會網站的答題投票選項

正確答案：F（選項A、B、C、D均正確）

答案解釋：

FH是一種常見的遺傳性疾病,為常染色體顯性遺傳。FH的發病因人群而異，有著不同的奠基者效應^＊（with a variety of founder effects）雜合子FH(HeFH)和純合子（HoFH）的在人群中的發病率一般分別為1/500和1/100萬左右。

FH患者其機體清除循環中LDL-C的能力嚴重受損，同時還有可能並存其他病因。HoFH的經典和最常見的病因是LDL-受體不表達或LDL受體表達嚴重缺陷，這就使得肝細胞攝取LDL顆粒的功能嚴重受損。

目前已經發現，僅LDL受體就有超過1700多個基因突變的位點，而且這一數字還在增加。

載脂蛋白B100 (ApoB100)是LDL顆粒與LDL受體結合的分子通道。ApoB基因缺陷與LDL受體親和力降低以及清除LDL顆粒的能力降低有關(家族性ApoB100基因缺陷)。LDL受體/LDL顆粒的結合物被肝細胞攝取的過程受肝細胞膜表面的轉換蛋白-1影響。這種肝細胞膜表面的低密度脂蛋白受體轉換蛋白-1功能的缺失也會使得肝細胞攝取LDL顆粒的能力受損從而導致高膽固醇血症，即常染色體隱性高膽固醇血症。

PCSK9是一種調節LDL受體表達的分子。LDL受體和/LDL顆粒的複合物與PCSK9結合，這種複合物在溶酶體中被水解。如果LDL受體/LDL顆粒複合物未與PCSK9結合，則一旦LDL顆粒在肝細胞胞漿內與LDL受體分離後，LDL受體就會被再次循環到肝細胞表面，重新開始LDL顆粒被攝取的另一個周期。

PCSK9表達增加導致LDL受體表達減少，使得LDL-C和LDL顆粒大幅度升高；相反，當PCSK9基因功能多態性的缺失則LDL-C也明顯下降，其發生冠心病事件的風險隨之降低。

NPC1L1蛋白的作用是將膽固醇和植物甾醇泵入空腸細胞。在正常情況下，膽固醇被結合到乳糜微粒中，隨乳糜微粒分泌至腸外淋巴管中，然後通過胸導管進入中央循環。植物甾醇通過ABCG5/G8甾醇轉運體泵入腸道腔內進行清除。β-谷固醇血症與FH的癥狀極為相似，但β-谷固醇血症與FH的致病基因不同，影響β-谷固醇代謝的ABCG5/G8缺陷，使得植物甾醇轉運迴腸腔的功能下降，也可能導致患者出現黃瘤以及早發的冠心病。因此高濃度的植物甾醇會導致動脈粥樣硬化，其臨床癥狀與FH有相似之處。

名詞解釋（本詞條的解釋來自Wikipedia）：

奠基者效應（foundereffects）：即創立者效應，亦稱為建立者效應或創始者效應、始祖效應，是遺傳漂變的一種形式，指由帶有親代群體中部分等位基因的少數個體重新建立新的群體，這個群體後來的數量雖然會增加，但因未與其他生物群體交配繁殖，彼此之間基因的差異性甚小。這種情形一般發生於對外隔絕的海島，或較為封閉的新開闢村落等。

有一個很好的例子可以解釋此現象：在委內瑞拉的偏僻山村中，人們患上杭廷頓舞蹈症的幾率大大高於外界。因為十九世紀初，一位帶有杭廷頓舞蹈症基因的婦女，將自己的基因播撒在個別村民中。其後的歷史發展並沒有再介入新的基因，遂導致全村的人共享了這一病態基因。

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