微血管減壓術治療三叉神經痛
三叉神經痛是一種疼起來非常痛苦的面部功能障礙，其特徵為主要分布於三叉神經的II或III支周圍面部，單側陣發性或反覆發作撕裂樣銳痛。頻繁發作的劇痛是嚴重的痛苦到難以忍受的煎熬。許多患者因此數天無法進食，咀嚼或說話。有些患者因難以控制的劇痛自殺。該病本身雖不威脅生命，但患者卻非常痛苦。以前的治療方式包括藥物治療，周圍神經切斷術，經皮藥物注射神經阻滯術和射頻消融術。這些手術沒有確切的或長期的療效。近年來，立體定向放射治療（SRT）也已用於三叉神經痛的治療，用高能量光速照射來毀損後顱窩的神經根。但是放射治療後會出現頻繁的複發，且可出現面部持續的感覺減退和感覺遲鈍。此外，SRT可顯著增加痛性感覺缺失或嚴重的持續性灼痛的風險。神經血管壓迫理論的相關概念直到20世紀70年代才提出。微血管減壓術（MVD）針對這種病理學改變給出了有效的，甚至是治癒的療效。
歷史背景
三叉神經面痛綜合征在古代已有所認識，但直到1756年Nicolaus Andre將其稱為「三叉神經痛」，才被確立為一種特定的疾病類型。
Tiffany於1896年嘗試用顳下神經節切除術治療三叉神經痛，該術式是三叉神經痛的早期手術治療方式之一。Frazier在1901年報道了用顳下神經根切斷術治療三叉神經痛。Frederick描述了動脈硬化血管壓迫半月節的理論。
Pappenheim報道稱三叉神經痛是由於三叉神經根被迂曲的基底動脈（BA）壓迫所致。1934年，Dandy描述了一項大宗病例研究，發現小腦前下動脈（AICA）位於三叉神經根之上或之下，很多病例顯示，三叉神經受壓變形。 Dandy認為，這種動脈壓迫是導致三叉神經痛的原因。 即使Dandy有先見之明，他也無法想到使用手術顯微鏡對責任動脈環進行微血管轉位的方法，所以當時他只是簡單地進行神經根切斷。
1959年，Gardner報道了三叉神經痛患者對感覺根「減壓」的效果。這是外科血管減壓術治療三叉神經痛的首次報道。
在二十世紀七十年代，Jannetta提出通過墊入Ivalon綿（Fabco，New London，CT）的MVD顯微外科手術流程。1978年至1980年，Fukushima提出一種使用條狀Teflon束進行神經血管轉位術（NVT）的微創鎖孔顯微手術。
癥狀學
三叉神經痛的特點是短期（數秒到數分鐘）內多次疼痛發作。急劇的疼痛可由刷牙，洗臉，刮鬍子，咀嚼或說話誘發。疼痛通常分布在三叉神經的第II或第III支分布區。 在某些情況下，第I支分布區也可出現疼痛，但不會向頭部或頸部放射。
鑒別診斷
鑒別診斷包括：牙源性疼痛、鼻竇疾病相關疼痛、上頜骨或顱底腫瘤、帶狀皰疹、外傷、偏頭痛或叢集性頭痛。準確的病史和對疼痛性質的理解對於確定診斷至關重要。必須進行神經影像學檢查，以排除由顱腦腫瘤，血管畸形或其他顱面部或上頜骨病變導致的面痛。
面痛的Fukushima分類
在過去的三十年里，本研究作者（T.F.）對3000多例各種類型的面痛患者進行了評估。 根據這些面痛患者的臨床經驗，Fukushima將面痛分為以下四種類型：
I型：典型的三叉神經痛
II型：非典型痛性抽搐，典型癥狀和一些非典型特徵混雜在一起
III型：非典型面痛（AFP），完全非典型，持續鈍性痛或壓榨性疼痛
IV型：由顱腦腫瘤，血管畸形或其他顱面器質性病變引起的面痛
NVT或MVD顯微手術對於典型I型三叉神經痛療效極佳，發病率極低；第一次手術的治癒率達96％。 一些II型患者可出現動脈環壓迫，NVT手術在70％的患者中有效。對於III型AFP患者，不建議手術。
神經診斷評估
T2加權相的薄掃高解析度磁共振成像（MRI），採用穩態採集技術快速成像或穩態技術中的相長干涉可使壓迫三叉神經的血管環顯影。三維快速不對稱回聲腦池顯影也很有幫助。高解析度計算機斷層掃描（CT）和MRI可顯示任何存在的顱腦腫瘤，血管瘤或其他鼻咽或顱底腫瘤。本系列2,488例三叉神經痛患者的病例研究顯示，188例（7.6％）是由表皮樣囊腫，聽神經瘤或腦膜瘤等腦腫瘤引起的。有13例（0.5％）由動靜脈畸形或三叉神經根內或附近小的血管瘤引起（表83.1）。
表83.1三叉神經痛的病因：責任血管，顱腦腫瘤和動靜脈畸形（n = 2,488）
責任血管/病灶
病例數量（％）
SCA
1389（55.8）
SCA+AICA
415（16.7）
AICA
165（6.6）
VA-BA
108（4.3）
靜脈
67（2.7）
無
143（5.7）
腦腫瘤
188（7.6）
表皮樣囊腫
99（4.0）
腦膜瘤
47（1.9）
聽神經瘤
31（1.2）
三叉神經鞘瘤
8（0.3）
皮樣囊腫
1（0.04）
AVM
13（0.5）
縮寫：SCA，小腦上動脈; AICA，小腦前下動脈; VA-BA，椎動脈-基底動脈; AVM，動靜脈畸形。
臨床材料
在1978年9月至2011年12月期間，本研究作者對納入研究的2488例三叉神經痛患者進行上乙狀竇後鎖孔入路手術和NVT手術。接受手術治療的大部分患者年齡在50-70歲之間（平均年齡61歲；17歲-95歲）。男性923人，女性1565人。三叉神經痛右側偏多（右側1388例，左側1062例）。 雙側少見（38例，1.5％）。 在2,488例患者中，201例（8.1％）為典型的三叉神經痛，在橋小腦角區有器質性病變。其中皮樣囊腫1例，表皮樣囊腫99例，腦膜瘤47例，聽神經瘤31例，脂肪瘤2例，三叉神經瘤8例，AVM 13例。
術前準備
查體時，準確的病史和疼痛性質的描述很重要。 對於受此病理改變影響的老年人，需要進行更細緻的術前檢查。 高解析度增強CT和MRI可了解患者的橋小腦角區解剖並排除任何器質性病變的存在。
患者體位
手術一般在氣管內插管麻醉下進行，通常需1至3小時。建議使用軟的螺旋氣管導管，以在固定氣道時能保證頸部的活動。患者置於所謂的Fukushima側卧位（圖83.1a），頭部由一個三釘的Mayfield頭架固定。兩個釘固定在對側枕下骨質（上釘位於枕外隆突和下釘位於乳突體）。另一個單釘固定在髮際線內的額正中線上（圖83.1b）。
擺放肩部和背部，使其正位於手術床的主刀醫生側邊緣。臀部放在手術床中間，以使身體傾斜地置於手術床上。將上臂固定在托手架上，適度地拉伸上臂並向前尾側傾斜45度。頭部和頸部保持水平，下肩抬高，適度屈曲，頂部向下，顏面部稍微向上旋轉。這種特殊的體位可防止顱內靜脈高壓，使主刀醫生可以毫無障礙的直視耳後術區。下側下肢於膝蓋處屈曲90度，而上側下肢只需稍屈曲即可。放兩個大塊軟枕於在兩腿之間，以保護神經。必須小心避免任何壓瘡或臂叢神經和坐骨神經過度拉伸。下側腋下墊腋圈以防止腋動脈或臂叢神經受壓。雙臂伸展固定在托手架上。謹慎放置襯墊以保護在內上髁處的尺神經和位於肱骨的橈神經溝內的橈神經。下側的上肢常位於舒適的屈曲位，並用平坦的海綿和膠帶輕輕固定。這樣的體位擺放方式可保持15度仰角，整個手術床位於15度的反Trendelenburg體位（圖83.1b，c）。這樣可使頭部向上傾斜30度，有助於腦組織鬆弛和適當的靜脈引流。
圖83.1a-d Fukushima側卧位。 （a）肩部和背部正位於手術床的主刀醫生側邊緣。 身體斜躺在手術床上。 （b）將兩個Mayfield釘固定於對側枕下骨質（上釘位於枕外隆突和下釘位於乳突體）。 （c）頭部和頸部保持水平，下肩抬高，適度屈曲，頂部向下，顏面部稍微向上旋轉（箭頭顯示了靜脈淤血程度最小的頸部角度）。 （d）三叉神經痛的乳突後上鎖孔位置。 面肌痙攣和舌咽神經痛的乳突後下切口。
皮膚切口和鎖孔骨窗開口位置
乳突後上部髮際內斜著作一3-4cm的弧形切口。圖83.1d顯示，乳突後區上部切口適於三叉神經痛，乳突後下區下部切口適於面肌痙攣和舌咽神經痛。切開頭皮，分離皮下組織之後，放置一個小的Gelpi自動牽開器（Medline，Mundelein，IL）。用幾個帶有鈍頭鉤的硅膠橡皮筋牽開，以求最大程度地暴露術區。從枕下筋膜層取下一薄的筋膜片，用於硬膜修補以實現水密縫合。然後使用單極和雙極電凝來分離肌肉層。枕下外側肌分為三組肌層。第一組由胸鎖乳突肌和頭夾肌組成。第二組由頭半棘肌和頭最長肌組成。第二組肌筋膜之下，可見枕動脈從二腹肌溝內發出向後上走行。第三組包括上斜肌。掀開所有枕下肌和骨膜之後，電凝乳突導靜脈並抹上骨蠟封閉。通常乙狀竇的乙狀竇後線位於乳突導靜脈前方5 mm處。
鎖孔骨窗開口
使用4mm*4mm的超粗金剛石磨頭磨出一個直徑1.5-2cm的鎖孔骨瓣或小骨瓣。鎖孔位於橫竇和乙狀竇交界的內角。
在手術顯微鏡下用高速金剛石磨頭磨除骨質。最後的薄層皮質骨（蛋殼）在硬腦膜上用粉紅線標出，乙狀竇用藍線標出。抬起蛋殼樣薄層皮質骨，並用尖的A型咬骨鉗或刮匙輕輕將其去除。骨緣內板應予以磨除以提供充分的操作空間（圖83.2a）。用骨蠟，止血紗，電凝嚴密止血。乳突氣房用骨蠟密封。
圖83.2a-d三叉神經痛手術中硬膜的開和關。 （a）倒T型硬膜切口。 （b）硬膜縫線懸吊和最大程度暴露。 （c）用筋膜移植物進行修補水密縫合硬膜。 （d）藍色硬膜封閉。 SS，乙狀竇; ST，乙狀竇-橫竇交界區; TS，橫竇。
硬膜切口和早期暴露
倒T形剪開硬膜（圖83.2a），懸吊硬膜瓣以使硬膜開口最大化（5?10mm）（圖83.2b）。標準的過度換氣和甘露醇，呋塞米和類固醇的應用可有助於小腦鬆弛。緩慢釋放腦脊液（CSF）。經這些方法處理以後，小腦鬆弛，並從背外側表面用平坦的速即紗和Delicot 小棉片（American Surgical Company，Salem，MA）保護。在手術顯微鏡下，進行幕下外側小腦上解剖以暴露岩靜脈（1?3條橋靜脈）（圖83.3a）。不能牽拉或壓迫小腦（圖83.3b）。大腦必須始終是鬆弛的，可以用2mm的錐形腦壓板輕輕拉開，以使主刀醫生能夠騰出手來使用吸引器，鑷子和顯微剪刀進行手術。任何岩靜脈或斜坡靜脈壓迫三叉神經時，需電凝並墊開靜脈。岩靜脈的數量和位置因人而異。當一條靜脈壓迫三叉神經時，主刀醫生可能需要電凝並墊開靜脈。注意必須盡量減少靜脈損傷，以維持適當的靜脈迴流。
建議沒有經驗的外科醫生放置腰大池引流以避免小腦腫脹。岩靜脈上的蛛網膜予以銳性分離，將其分支牽開，遠離小腦表面（圖83.3c）。只有這樣，大多數情況下，才能保護岩靜脈。三叉神經常位於岩靜脈之下的較深處（圖83.3a-c）。不應解剖內聽道和前庭神經上方的蛛網膜。通常採用幕下小腦上入路解剖和暴露三叉神經根部，避免小腦從外向內移位。偶爾，可用水平裂入路來暴露三叉神經根的下外側面（圖83.3a-c）。
識別責任動脈環
分離了岩靜脈和三叉神經根周圍足夠的蛛網膜之後，主刀醫生必須從近端向遠端探查並辨別三叉神經周圍的責任血管。
小腦上動脈（SCA）通常在三叉神經根內側走行，而AICA常走行在三叉神經根外側。暴露三叉神經根和找到責任血管是該手術的關鍵。所有責任動脈環都需仔細解剖，並墊離神經根。表83.1列出了最常見的交叉壓迫三叉神經的責任血管。 其中SCA為責任血管的有1389例（55.8％）（圖83.3a和83.4a，b），AICA為責任血管的有165例（6.6％）（圖83.3d和83.4c），SCA和AICA同時疊加壓迫的有415例（16.7％ ）（圖83.4d）。伴有或不伴有AICA壓迫的椎動脈（VA）-基底動脈（BA）壓迫的有108例（4.3％）（圖83.3e和83.5a，b）。在許多情況下，三叉神經根的責任血管環由多個動脈分支構成。有10例（0.4％）為異常AICA分支穿通三叉神經（圖83.4c和83.5c）。
圖83.4a-d 微血管減壓術術中圖片。 （a）由小腦上動脈（SCA）壓迫所致的右側三叉神經痛（TN）。 （b）由SCA壓迫引起的右側TN。 （c）由異常的小腦前下動脈（AICA）壓迫引起的左側TN。 （d）由SCA和AICA疊加壓迫導致的右側TN。
圖83.5a-d微血管減壓術術中圖片。 （a）由椎動脈（VA）壓迫導致的右側三叉神經痛（TN）。 （b）基底動脈（BA）-小腦前下動脈（AICA）壓迫引起的右側TN。 （c）由異常AICA分支穿通三叉神經引起的左側TN。 （d）AVM壓迫三叉神經引起的右側TN。
顱腦腫瘤導致的三叉神經痛有188例（7.6％）：表皮樣囊腫99例（4.0％），腦膜瘤47例（1.9％），聽神經瘤31例（0.1％），三叉神經鞘瘤8例（0.03%），皮樣囊腫1例（0.004％）。2例患者還有其他腫瘤。有13例（0.5％）為三叉神經AVM導致的三叉神經痛（圖83.4d）。
143例患者未發現責任血管（陰性，5.7％）。當未發現血管壓迫時，可徹底解剖和清理整個神經根，用速即紗片包裹神經根部，並用地塞米松溶液（2mg入20ml生理鹽水）沖洗。
神經血管轉位
在1978年至1980年最初的2年間，多種材料被用於MVD。在現有文獻中，許多外科醫生採用像Ivalon海綿這樣的人造材料進行嵌入技術。作者早期的經驗表明，大部分癥狀緩解不徹底或出現複發是由於嵌入材料的粘連和更大程度壓迫所致。另外，大多數在其他醫院再次手術的患者顯示複發的原因為人造材料的嵌入和粘連。作者嘗試了多種假體材料，如Ivalon，Daclon（Bydand Medical，Castle Hill，Australia）和尼龍海綿或硬腦膜替代物。這些材料都不行。最糟的材料是墊在神經和血管之間的肌肉塊或脂肪組織，可導致嚴重的纖維粘連，而無法再次手術。最初2年的經驗明確顯示，合理的MVD手術不是嵌入任何假體，而是清理解剖，從神經上墊開和移開責任血管（NVT手術）。各種形狀和尺寸的螺紋Teflon帶是NVT手術的最佳材料（圖83.3f）。
圖83.3a-f 手繪手術過程。 （a）硬膜切口及小腦上部的暴露。 （b）岩幕交界處和岩靜脈。 （3）小腦上動脈（SCA）壓迫，致神經上的凹槽壓痕。 （d）小腦前下動脈（AICA）壓迫三叉神經。 （e）椎動脈-基底動脈（VA-BA）壓迫三叉神經。 （f）完成血管神經轉位（NVT）。
用顯微探針將責任動脈抬高，將其移向固定有若干塊Teflon螺紋吊索的天幕下表面（圖83.3f）。吊索末端細小的Teflon纖維分布在天幕表面。在Teflon帶上放幾片速即紗，以確保能用幾滴纖維蛋白膠將其粘附到小腦幕表面。
VA-BA壓迫牽涉到AICA額外的分支和外展神經。轉位非常困難。用大而厚的Teflon帶將大血管墊離神經。常常使用幾塊Teflon球作為墊片或橋腦和斜坡之間的塞子。
關顱
NVT術後，嚴格止血。硬膜切口用皮下筋膜修補水密縫合（圖83.2c）。這種手術，硬膜的水密縫合至關重要，尤其是硬膜切口的拐角處，必須精確嚴密縫合。如果縫合不嚴密，就可能出現腦脊液漏，可影響傷口癒合，增加感染的風險。縫皮時，每層的沖洗對於預防感染很重要。縫合硬膜以後，用密封材料均勻塗抹在硬膜上（圖83.2d）。磷酸鈣材料或鈦板可用於顱骨修補術。肌肉層、帽狀腱膜層、皮下層必須像其他開顱手術一樣逐層縫合。
術後護理
住院時間通常為2?4天。術中通常用一次地塞米松，術後用1天的抗生素。
手術療效
排除腦腫瘤和血管瘤病例，共2287例患者接受鎖孔MVD或NVT手術。其中2240例（98％）患者術後疼痛完全消失。有45例（2％）疼痛緩解不徹底，仍有一定程度的持續性疼痛。隨訪期間有2%的複發率，有一半需二次手術才能治癒。最終治癒率為97％。
併發症
2287例MVD中，出現了多種暫時性併發症（見表83.2）。無菌性腦膜炎，可能是由於硬腦膜補片導致的，見於90例（3.9%）患者。儘管用肌筋膜非常仔細的水密縫合硬膜，但仍有12例（0.5%）術後出現腦脊液漏。傷口感染有5例（0.2%）。其他輕微併發症包括：面部麻木134例（5.8%）、復視49例（2%）、張力性氣顱和癲癇發作2例（0.1%），平衡障礙28例（1.2%），頭暈27例（1.1%），和聲音嘶啞5例（0.2%）。
表83.2暫時性併發症
併發症
病例數（%）
面部麻木
134（5.8％）
無菌性腦膜炎
90（3.9％）
復視
49（2.1％）
平衡障礙
28（1.2％）
頭暈
27（1.1％）
腦脊液漏
12（0.5％）
傷口感染
5（0.2％）
癲癇發作
2（0.1%）
永久性併發症已在表83.3列出。聽力減退、耳鳴32例（1.4%）。9例（0.4%）因小腦梗死或挫傷而出現持續性平衡障礙。4例（0.2%）患者出現耳聾。106例（4.6%）患者出現一定程度的面部麻木。3例患者死亡，死亡率為0.13%。其中一例為65歲的房顫患者，術後第4天死於大面積心肌梗死。另一例為高齡患者，死於術後急性心力衰竭。第3例患者死於大的岩靜脈損傷。在過去的25年中，沒有死亡或重大併發症的病例出現。
表83.3永久性併發症
併發症
病例數（%）
面部麻木
106（4.6％）
聽力下降和耳鳴
32（1.4％）
頭暈
27（1.1％）
平衡障礙
9（0.4％）
耳聾
4（0.2％）
死亡
3（0.1％）
結論
正如本章所詳細描述的那樣，MVD或NVT顯微手術很安全，術後併發症可以忽略不計。這種手術治療後確切的治癒率可達97％，且不引起神經破壞或損傷。文中已講述了NVT顯微手術技術的詳細介紹和2287例患者的臨床總結。 在我們的機構中，顯微NVT手術是所有三叉神經痛患者的主要治療選擇。 已很少使用酒精或甘油注射，來進行神經毀損或破壞性手術。SRT的治療的複發率較高，且可能出現面部麻木，感覺減退，疼痛感覺遲鈍，持續性灼痛或痛性感覺缺失等副反應或併發症。 所以SRT應謹慎使用。
微血管減壓術治療三叉神經痛2488例療效分析
Takanori Fukushima and Kentaro Watanabe
譯者：馮剛，深圳大學總醫院，神經外科，碩士。
審校：楊海，華潤武鋼總醫院，神經外科，主任醫師，碩士；
TAG:顧建文教授醫學科普 |