肝衰竭診治指南

《肝衰竭診治指南（2018年版）》（簡稱《指南》）旨在使醫生對肝衰竭的診療有進一步了解，並做出較為合理的決策，並非強制性標準。鑒於肝衰竭是由多種病因引起的複雜病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對具體病情，臨床醫生應參照本《指南》，並充分了解肝衰竭的最佳臨床證據和現有的醫療資源，在全面考慮患者具體病情及其意願的基礎上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭發病機制及診斷、治療研究的逐漸深入，本《指南》將根據最新的臨床醫學證據不斷更新和完善。

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肝衰竭的定義和病因

1.1 定義

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉化功能嚴重障礙或失代償，出現以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床症候群。

1.2 病因

在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是藥物及肝毒性物質（如酒精、化學製劑等）。兒童肝衰竭還可見於遺傳代謝性疾病。肝衰竭的常見病因見表2。

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肝衰竭的分類和診斷

2.1 分類

基於病史、起病特點及病情進展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭( ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）（表3）。

2.2 組織病理學表現

組織病理學檢查在肝衰竭診斷、分類及預後判定上具有重要價值，但由於肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有較高的風險，在臨床工作中應特別注意。肝衰竭發生時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和範圍因病因和病程的不同而不同。按照壞死的範圍程度，可分為大塊壞死（壞死範圍超過肝實質的2/3），亞大塊壞死（約佔肝實質的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死並破壞肝實質結構）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死病變。

2.2.1 急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷。

2.2.2 亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，並可見細、小膽管增生和膽汁淤積。

2.2.3 慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎上，發生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。

2.2.4 慢性肝衰竭瀰漫性肝臟纖維化以及異常增生結節形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。

2.3 臨床診斷

肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。

2.3.1 急性肝衰竭急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ級分類法劃分）並有以下表現者：（1）極度乏力，並伴有明顯厭食、腹脹、噁心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；（2）短期內黃疸進行性加深，血清總膽紅素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）有出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）≤40％，或國際標準化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；（4）肝臟進行性縮小。

2.3.2亞急性肝衰竭起病較急，2~26周出現以下表現者：（1）極度乏力，有明顯的消化道癥狀；（2）黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）伴或不伴肝性腦病；（4）有出血表現，PTA≤40％（或INR≥1.5）並排除其他原因者。

2.3.3 慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現的綜合征，可合併包括肝性腦病、腹水、電解質紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等併發症，以及肝外器官功能衰竭。患者黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表現，PTA≤40％（或INR≥1.5）。根據不同慢性肝病基礎分為3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基礎上發生的慢加急性肝衰竭；B型：在代償期肝硬化基礎上發生的慢加急性肝衰竭，通常在4周內發生；C型：在失代償期肝硬化基礎上發生的慢加急性肝衰竭。

2.3.4 慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，緩慢出現肝功能進行性減退和失代償：（1）血清TBil升高，常＜10×ULN；（2）白蛋白（Alb）明顯降低；（3）血小板明顯下降，PTA≤40％（或INR≥1.5），並排除其他原因者；（4）有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現；（5）肝性腦病。

2.4 分期

根據臨床表現的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。在未達到標準時的前期要提高警惕，須密切關注病情發展。

2.4.1 前期（1）極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）丙氨酸轉氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉氨酶（AST）大幅升高，黃疸進行性加深（85.5 μmol/L≤TBil＜171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）有出血傾向，40%＜PTA≤50%（INR＜1.5）。

2.4.2 早期（1）極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）ALT和/或AST繼續大幅升高，黃疸進行性加深（TBil≥171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L）；（3）有出血傾向，30%＜PTA≤40%（或1.5≤INR＜1.9）；（4）無併發症及其他肝外器官衰竭。

2.4.3 中期在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，ALT和/或AST快速下降，TBil持續上升，出血表現明顯（出血點或瘀斑），20%＜PTA≤30%（或1.9≤INR＜2.6），伴有1項併發症和/或1個肝外器官功能衰竭。

2.4.4 晚期在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），並出現2個以上併發症和/或2個以上肝外器官功能衰竭。

肝衰竭是連續演變的過程，各臨床分期的時間可長短不一，且臨床分期實際上是連貫發展的，依誘因和個體體質不同，與疾病發生機制密切相關，如及時有效治療，疾病可進入相對穩定的平台期，或者緩解，癥狀逐漸好轉，生命體徵逐漸穩定，各項生化指標得以改善。

2.5 肝衰竭診斷格式

肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫：

2.6 療效判斷

2.6.1 療效指標主要療效指標是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標包括：（1）癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的變化；（2）實驗室指標：血液生化學檢查示TBil、PTA（INR）和Alb等改變。

2.6.2 療效判斷標準

2.6.2.1 臨床治癒率急性、亞急性肝衰竭以臨床治癒率作為判斷標準：（1）乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；（2）黃疸消退（TBil≤2×ULN），肝臟大小恢復正常；（3）肝功能指標基本恢復；（4）PTA（INR）恢復正常。

2.6.2.2 臨床好轉率慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭以臨床好轉率作為判斷標準：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉，肝性腦病消失；（2）黃疸、腹水等體征明顯好轉；（3）肝功能指標明顯好轉（TBil＜5×ULN，PTA＞40％或者INR＜1.5）。

2.6.2.3 臨床惡化慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭臨床惡化標準：（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；（2）肝功能指標加重；（3）新發併發症和/或肝外臟器功能衰竭，或原有併發症加重。

2.7 預後評估

肝衰竭預後評估應貫穿診療全程，尤其強調早期預後評估的重要性。多因素預後評價模型，如終末期肝病模型（MELD）、MELD聯合血清Na（MELD-Na）、iMELD、皇家醫學院醫院（KCH）標準、序貫器官衰竭評估（SOFA）、慢性肝功能衰竭聯盟-器官功能衰竭評分(CLIF-C OFs)、CLIF-C ACLF等，以及單因素指標如年齡、肝性腦病的發生、TBil、凝血酶原（PT）或INR、血肌酐、前白蛋白、膽鹼酯酶、甲胎蛋白（AFP）、乳酸、血糖、血清鈉、血小板等對肝衰竭預後評估有一定價值，臨床可參考應用。吲哚菁綠（ICG）清除試驗可動態觀察受試者有效肝功能或肝儲備功能，對肝衰竭及肝移植前後預後評估有重要價值。

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肝衰竭的治療

目前肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，採取相應的病因治療和綜合治療措施，並積極防治併發症。肝衰竭診斷明確後，應動態評估病情、加強監護和治療。

3.1 內科綜合治療

3.1.1 一般支持治療（1）卧床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ），病情穩定後加強適當運動。（2）加強病情監護（Ⅲ）：評估神經狀態，監測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體質量、腹圍變化、24 h尿量、排便次數，性狀等；建議完善病因及病情評估相關實驗室檢查，包括PT/INR、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、肝功能、血脂、電解質、血肌酐、尿素氮、血氨、動脈血氣和乳酸、內毒素、嗜肝病毒標誌物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關抗體檢測、球蛋白譜、脂肪酶、澱粉酶、血培養、痰或呼吸道分泌物培養，尿培養；進行腹部超聲波（肝、膽、脾、胰、腎，腹水）、胸片、心電圖等物理診斷檢查，定期監測評估。有條件單位可完成血栓彈力圖、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人類白細胞抗原（HLA）分型等。（3）推薦腸內營養，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦病患者詳見「肝性腦病」部分。進食不足者，每日靜脈補給熱量、液體、維生素及微量元素（Ⅲ），推薦夜間加餐補充能量。（4）積極糾正低蛋白血症，補充白蛋白或新鮮血漿，並酌情補充凝血因子（Ⅲ）。（5）進行血氣監測，注意糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血症（Ⅲ）。（6）注意消毒隔離，加強口腔護理、肺部及腸道管理，預防醫院內感染髮生（Ⅲ）。

3.1.2 對症治療

3.1.2.1 護肝藥物治療的應用推薦應用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。不同護肝藥物分別通過抑制炎症反應、解毒、免疫調節、清除活性氧、調節能量代謝、改善肝細胞膜穩定性、完整性及流動性等途徑，達到減輕肝臟組織損害，促進肝細胞修復和再生，減輕肝內膽汁淤積，改善肝功能（Ⅲ）。

3.1.2.2 微生態調節治療肝衰竭患者存在腸道微生態失衡，益生菌減少，腸道有害菌增加，而應用腸道微生態製劑可改善肝衰竭患者預後。建議應用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內毒素血症（Ⅲ）。有報道糞便菌群移植（FMT）作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路，可能優於單用益生菌,可加強研究。

3.1.2.3 免疫調節劑的應用腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考慮腎上腺皮質激素治療（甲強龍，1.0~1.5 mg·kg-1·d-1）（Ⅲ），治療中需密切監測，及時評估療效與併發症。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等併發症者，可酌情短期使用（Ⅲ）。

胸腺肽α1單獨或聯合烏司他丁治療肝病合併感染患者可能有助於降低28 d病死率（Ⅱ）。胸腺肽α1用於慢性肝衰竭、肝硬化合併自發性腹膜炎、肝硬化患者，有助於降低病死率和繼發感染髮生率。對肝衰竭合併感染患者建議早期應用（Ⅲ）。

3.1.3 病因治療

肝衰竭病因對指導治療及判斷預後具有重要價值，包括發病原因及誘因兩類。對其尚不明確者應積極尋找病因以期達到正確處理的目的。

3.1.3.1 去除誘因如重疊感染、各種應激狀態、飲酒、勞累、藥物影響、出血等。

3.1.3.2 針對不同病因治療

（1）肝炎病毒感染：對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV DNA載量高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；對慢加急性肝衰竭的有關研究指出，早期快速降低HBV DNA載量是治療的關鍵，若HBV DNA載量在2周內能下降2次方，患者存活率可提高。抗病毒藥物應選擇快速強效的核苷（酸）類藥物。建議優先使用核苷類似物，如恩替卡韋、替諾福韋（Ⅱ）。HCV RNA陽性的肝衰竭患者，可根據肝衰竭發展情況選擇抗病毒時機及藥物治療。若MELD評分＜18~20，可在移植術前儘快開始抗病毒治療，部分患者經治療後可從移植列表中退出；若MELD評分≥18~20，可先行移植術，術後再行抗病毒治療。如果等待移植時間超過6個月，可在移植術前行抗病毒治療。所有移植術後HCV再感染患者應在移植術後早期開始治療，理想的情況是患者穩定後（通常為移植術後前3個月）儘早開始，因為移植術後進展期肝病患者12周持續病毒學應答（SVR）會降低。抗病毒治療首選無干擾素的直接抗病毒藥物（DAAs）治療方案，並根據HCV基因型、患者耐受情況等進行個體化治療。蛋白酶抑製劑是失代償期肝硬化患者的禁忌證 (Ⅱ-1)。在治療過程中應定期監測血液學指標和HCV RNA，以及不良反應等（Ⅱ-1）。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效（Ⅲ）。

其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導致急性肝衰竭的患者，應使用阿昔洛韋（5~10 mg/kg，1次/8 h，靜脈滴注）治療，且危重者可考慮進行肝移植（Ⅲ）。

（2）藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應停用所有可疑的藥物（Ⅲ）。追溯過去6個月服用的處方葯、某些中草藥、非處方葯、膳食補充劑的詳細信息（包括服用數量和最後一次服用的時間）（Ⅲ）。儘可能確定非處方葯的成分（Ⅲ）。已有研究證明，N-乙醯半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效（Ⅰ）。其中，確診或疑似對乙醯氨基酚(APAP)過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4 h內，在給予NAC之前應先口服活性肽（Ⅰ）。攝入大量APAP患者，血清藥物濃度或轉氨酶升高提示即將或已經發生了肝損傷，應立即給予NAC（Ⅱ-1）。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC（Ⅲ），必要時進行人工肝治療。在非APAP引起的急性肝衰竭患者中，NAC能改善輕度肝性腦病的急性肝衰竭成人患者的預後。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應用青黴素G和水飛薊素（Ⅲ）。

（3）急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征導致的肝衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠後病情仍繼續進展，需考慮人工肝和肝移植治療（Ⅲ）。

（4）肝豆狀核變性：採用血漿置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時間內改善病情。

3.1.4 併發症的內科綜合治療

3.1.4.1 腦水腫（1）有顱內壓增高者，給予甘露醇0.5～1.0 g/kg或者高滲鹽水治療（Ⅱ-2）；（2）襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；（3）應用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助於降低顱內壓，減輕腦水腫癥狀（Ⅲ）；（4）人工肝支持治療（Ⅲ）；（5）腎上腺皮質激素不推薦用於控制顱內高壓（Ⅰ）；（6）對於存在難以控制的顱內高壓,急性肝衰竭患者可考慮應用輕度低溫療法和吲哚美辛,後者只能用於大腦高血流灌注的情況下（Ⅲ）。

3.1.4.2 肝性腦病（1）去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等（Ⅲ）。（2）調整蛋白質攝入及營養支持，一般情況下蛋白質攝入量維持在1.2~1.5 g·kg-1·d-1，Ⅲ度以上肝性腦病者蛋白質攝入量為0.5~1.2 g·kg-1·d-1，營養支持能量攝入在危重期推薦25~35 kCal·kg-1·d-1，病情穩定後推薦35~40 kCal·kg-1·d-1。一旦病情改善，可給予標準飲食。告知患者在白天少食多餐，夜間也加餐複合碳水化合物，僅嚴重蛋白質不耐受患者需要補充支鏈氨基酸（BCAA）（Ⅲ）。（3）應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調節微生態，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。（4）視患者電解質和酸鹼平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。（5）酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合製劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。（6）Ⅲ度以上的肝性腦病患者建議氣管插管（Ⅲ）。（7）抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮靜藥物,不推薦預防用藥（Ⅲ）。（8）人工肝支持治療（Ⅲ）。（9）對於早期肝性腦病要轉移至安靜的環境中，並密切評估其病情變化，防止病情進展惡化（Ⅲ）。（10）常規評估患者的顱內壓（Ⅲ），輕度體溫降低、吲哚美辛可以考慮應用於難控制的顱內高壓患者（Ⅱ-2）。

3.1.4.3 感染（1）推薦常規進行血液和體液的病原學檢測（Ⅲ）。（2）除肝移植前圍手術期患者外，不推薦常規預防性使用抗感染藥物（Ⅱ-2）。（3）一旦出現感染徵象，應首先根據經驗選擇抗感染藥物，並及時根據病原學檢測及葯敏試驗結果調整用藥（Ⅱ-3）。（4）應用廣譜抗感染藥物，聯合應用多個抗感染藥物，以及應用糖皮質激素類藥物等治療時，應注意防治繼發真菌感染（Ⅱ-3）。

3.1.4.4 低鈉血症及頑固性腹水低鈉血症是常見併發症。而低鈉血症、頑固性腹水與急性腎損傷（AKI）等併發症相互關聯。水鈉瀦留所致稀釋性低鈉血症是其常見原因，托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血症及頑固性腹水的新措施。對頑固性腹水患者:（1）推薦螺內酯聯合呋塞米起始聯用，應答差者，可應用托伐普坦；（2）特利加壓素1~2 mg/次，1次/12 h；（3）腹腔穿刺放腹水；（4）輸注白蛋白。

3.1.4.5 AKI及肝腎綜合征防止AKI的發生：糾正低血容量，積極控制感染，避免腎毒性藥物，需用靜脈造影劑的檢查者需權衡利弊後選擇。AKI早期治療：（1）減少或停用利尿治療，停用可能腎損傷藥物，血管擴張劑或非甾體消炎藥。（2）擴充血容量可使用晶體或白蛋白或血漿；（3）懷疑細菌感染時應早期控制感染。後期治療：停用利尿劑或按照1 g·kg-1·d-1劑量連續2 d靜脈使用白蛋白擴充血容量，無效者需考慮是否有肝腎綜合征，可使用血管收縮劑（特利加壓素或去甲腎上腺素），不符合者按照其他AKI類型處理（如腎性AKI或腎後性AKI）。

肝腎綜合征治療：（1）可用特利加壓素（1 mg/4~6 h）聯合白蛋白（20~40 g/d），治療3 d血肌酐下降＜25%，特利加壓素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效，療程7~14 d；若無效，停用特利加壓素。（2）去甲腎上腺素（0.5~3.0 mg/h）聯合白蛋白（10~20 g/L）對1型或2型肝腎綜合征有與特利加壓素類似效果。

3.1.4.6 出血（1）常規推薦預防性使用H2受體阻滯劑或質子泵抑製劑（Ⅰ）。（2）對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素，也可使用垂體後葉素（或聯合應用硝酸酯類藥物）（Ⅲ）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓迫止血；或行內鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血；可行介入治療，如經頸靜脈肝內門體支架分流術（TIPS）(Ⅲ）。（3）對瀰漫性血管內凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原複合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據者可應用氨甲環酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。（4）在明確維生素K1缺乏後可短期使用維生素K1(5～10 mg)（Ⅲ）。

3.1.4.7 肝肺綜合征PaO2＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時給予氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧（2~4 L/min），對於氧氣量需要增加的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管（Ⅲ）。

3.2 非生物型人工肝支持治療

3.2.1 概述人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機制是基於肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植。

人工肝支持系統分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用並被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。根據病情不同進行不同組合治療的李氏非生物型人工肝系統地應用和發展了血漿置換（PE）／選擇性血漿置換（FPE）、血漿（血液）灌流（PP/HP）／特異性膽紅素吸附、血液濾過（HF）、血液透析（HD）等經典方法。組合式人工肝常用模式包括血漿透析濾過（PDF）、血漿置換聯合血液濾過（PERT）、配對血漿置換吸附濾過（CPEFA）、雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）、其他還有分子吸附再循環系統（MARS）、連續白蛋白凈化治療（CAPS）、成分血漿分離吸附（FPSA）等。推薦人工肝治療肝衰竭方案採用聯合治療方法為宜，選擇個體化治療，注意操作的規範化。

3.2.2 適應證（Ⅲ）（1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA介於20%~40%的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但併發症多見，治療風險大，臨床醫生應權衡利弊，慎重進行治療，同時積極尋求肝移植機會。（2）終末期肝病肝移植術前等待肝源、肝移植術後排異反應、移植肝無功能期的患者。（3）嚴重膽汁淤積性肝病，經內科治療效果欠佳者；各種原因引起的嚴重高膽紅素血症者。

3.2.3 相對禁忌證（Ⅲ）（1）嚴重活動性出血或彌散性血管內凝血者；（2）對治療過程中所用血製品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩定期者；（5）妊娠晚期。

3.2.4 併發症（Ⅲ）人工肝治療的併發症有出血、凝血、低血壓、繼發感染、過敏反應、失衡綜合征、高枸櫞酸鹽血症等。需要在人工肝治療前充分評估並預防併發症的發生，在人工肝治療中和治療後嚴密觀察併發症。隨著人工肝技術的發展，併發症發生率逐漸下降，一旦出現，可根據具體情況給予相應處理。

3.3 肝移植

肝移植是治療各種原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用於經積極內科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉或恢復者。

3.3.1 適應證（1）對於急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD評分是評估肝移植的主要參考指標，MELD評分在15~40分是肝移植的最佳適應證。（2）對於慢加急性肝衰竭，經過積極的內科綜合治療及人工肝治療後分級為2~3級的患者，如CLIF-C評分＜64分，建議28 d內儘早行肝移植。（3）對於合併肝癌患者，應符合腫瘤無大血管侵犯；腫瘤累計直徑≤8 cm或腫瘤累計直徑＞8 cm、術前AFP≤400 ng/ml且組織學分級為高/中分化。

3.3.2 禁忌證（1）4個及以上器官功能衰竭（肝、腎、肺、循環、腦）；（2）腦水腫並發腦疝；（3）循環功能衰竭，需要2種及以上血管活性物質維持，且對血管活性物質劑量增加無明顯反應；（4）肺動脈高壓，平均肺動脈壓力（mPAP）＞50 mm Hg；（5）嚴重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通氣支持［吸入氧濃度（FiO2）≥0.8, 高呼氣末正壓通氣（PEEP）］或者需要體外膜肺氧合（ECMO）支持；（6）持續嚴重的感染，細菌或真菌引起的敗血症，感染性休克，嚴重的細菌或真菌性腹膜炎，組織侵襲性真菌感染，活動性肺結核；（7）持續的重症胰腺炎或壞死性胰腺炎；（8）營養不良及肌肉萎縮引起的嚴重的虛弱狀態需謹慎評估肝移植。

專家組成員

丁洋、於岩岩、馬慧、馬臻、王介非、王宇明、王凱、王榮琦、王艷、王磊、韋嘉、毛小榮、鄧國宏、甘建和、左維澤、白浪、白菡、馮萍、寧琴、邢卉春、朱英、任紅、任萬華、劉景院、安紀紅、杜翔、李武、李玉芳、李用國、李蘭娟、李樹臣、李瑩、李海、李家斌、李智偉、何金秋、辛紹傑、宋紅麗、張大志、張立婷、張躍新、張繚雲、陸倫根、陸海英、陸爽、陳智、陳靖、陳煜、范建高、林春、林鋒、尚佳、 羅新華、金清龍、周東輝、周新民、鄭歡偉、鄭昕、孟慶華、封波、趙守松、趙景民、胡穎、南月敏、段鍾平、徐小元、高志良、高海兵、郭利民、黃燕、黃建榮、曹海芳、龔國忠、龔曉兵、盛吉芳、盛慧萍、康誼、閻明、韓濤、程計林、游紹莉、謝青、甄真、路青華、藺淑梅、廖柏明、熊墨龍、霍小林、戴煒、戴菲

秘書組：黃建榮、陳佳佳、朱丹華、徐小微、楊芊、劉小麗

引證本文：中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組, 中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組. 肝衰竭診治指南（2018年版）[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(1): 38-44.

原創：臨床肝膽病雜誌

轉自：臨床肝膽病雜誌

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