美國癌痛治療有六大困惑，中國現狀又如何？
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緩解癌痛是緩和醫療的一項重要任務。美國的臨床實踐困惑向我們提出了需要認真思考和解決的諸多問題。
文丨趙翌 大連醫科大學附屬第一醫院
審核丨王玉梅教授中國醫科大學附屬盛京醫院
李玲教授鄭州市第九人民醫院
來源丨醫學界腫瘤頻道
自WHO三階梯止痛原則問世以來，癌痛治療逐漸被重視，國內外醫學界為此付出了很多努力，但結果仍不如人意。目前癌痛治療存在許多不足、障礙，尤其對於無法接受手術止痛及放、化療的晚期患者來說，緩和醫療成為其能獲益和耐受的治療方法。
臨床實踐表明，在癌痛治療與緩和醫療的相遇過程中，存在許多困惑，美國作為醫療發達國家的代表，問題尤為突出。這些困惑主要包括：
社會對疼痛管理的態度；
系統和體制監管的障礙；
臨床醫生障礙；
患者障礙；
疼痛評估和管理中的種族和社會經濟差異；
門診癌痛的管理障礙。
本文就此進行闡述和思考，以期與讀者共同探討未來發展之路。
01
社會對癌痛管理的態度
在20世紀80年代到90年代，人們發現，癌症患者經常伴隨癌痛，但由於醫生沒有對癌痛足夠的認識，沒有癌痛相關知識的的培訓，所以，不能推薦癌痛患者去應用止痛藥物。
1996年，美國疼痛協會把「疼痛」列為第五大生命體征，內科醫生才被鼓勵進行疼痛的評估和積極治療，尤其是癌痛的診治。1999年，美國退伍軍人組織要求將「疼痛是第五生命體征」進行量化。這使疼痛不再是癥狀被記錄，而是作為生命體征來記錄，它有助於臨床上對疼痛的管理，用藥後觀察療效，疼痛評分是否減低。
因為疼痛可以記錄，也成為疼痛用藥的依據，美國的止痛藥物銷量迅速翻升，也導致了藥物的濫用。然而，有些診所的報銷率很低，不僅是止痛藥物，還有服務收費和管理照護的費用增加，上升了醫療中心的財務壓力，阻礙了對醫師疼痛的管理和培訓。由於缺乏多學科診療，不同的醫生對癌痛的認識也不一樣，比如對急性疼痛和慢性疼痛的判斷等。
也有報道醫生如果阿片類藥物無使用限制，不從病因學考慮阿片類藥物的使用會導致低風險的成癮性。且有數據表明，對於非腫瘤性疼痛，50%-70%的疼痛患者不會對阿片類藥物產生反應，並且在慢性非惡性疼痛患者中使用阿片類藥物沒有超過4個月的安全性或有效性的數據。
我們也看到了濫用阿片類藥物的後果，非法獲得止痛藥，比如這些過量使用的止痛藥物，獲得途徑也比較複雜，如從朋友或親戚手裡非法獲得的、有些是違禁藥、有些為含有阿片類藥物的復方製劑等。從而有一個共同的認識，慢性非惡性疼痛管理應側重於生活質量和功能的結果，而不僅僅是數字疼痛評分；疼痛評分不再是使用藥物的依據。在2016年，美國醫學協會建議取消將疼痛作為生命體征。
雖然患有癌症的患者不是患有阿片類藥物濫用的主要人群，但目前社會對癌症相關疼痛的患者產生了歧義，導致了的疼痛充分管理的障礙。此外，腫瘤學家必須注意到，當考慮癌症患者的恰當疼痛管理策略時，也要考慮管理慢性非惡性疼痛的臨床實踐指南與指導癌症相關疼痛的管理規則是不同的；因為在沒有活動性腫瘤疾病的情況下，疼痛可能與沒有癌症病史的慢性疼痛患者相似。
在我國，恰恰相反，存在著阿片類藥物使用不足的現象。2012年全球用於治療重度疼痛的醫用嗎啡消耗量為44噸；中國遠低於美國、歐洲、加拿大等國家地區，僅為0.64噸。2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，中國僅為0.09mg。說明，阿片類藥物不是擔心濫用和成癮，而是止痛治療的力度和宣傳遠遠不足。
02
制度與監管障礙
由於社會對阿片類藥物的認識不足、阿片類藥物的使用不規範和阿片藥物的流行，一些新的監管制度應運而生。
處方葯監測程序（Prescription Drug-Monitoring Programs, PDMP），可以為臨床醫生提供有價值的信息：哪些臨床醫生已經為患者開過處方，患者是否已經在過去使用了止痛藥物，藥物中是否已經填充了控制藥物，等等；並增加處方使用的透明度。截至2017年8月，美國所有50個州、哥倫比亞特區和關島都有處方葯監測程序（密蘇里的PDMP不是全州範圍內的）。
此外，美國多家健康保險公司還為阿片類藥物使用申請了更多的預先授權要求。2017年初，Cigna宣布：對新患者，限制即釋阿片類藥物的處方，並需要事先批准任何長效阿片類藥物不用於鐮狀細胞病、癌症，或臨終關懷管理。後來的幾家保險公司也頒布了類似的限制。這對癌痛患者的止痛治療顯然是一種嚴峻的挑戰。
雖然癌症患者，尤其是那些接受安寧照護或臨終關懷的患者，往往不受更嚴格的授權就能得到阿片類止痛藥物，但卻要求醫護人員與癌痛患者代理人的不斷溝通，造成了文書工作和電話交談的工作的增多效應。目前也缺少能夠教授醫師來如何管理疼痛的課程，尤其是著眼於識別異常的藥物尋求行為和進行非惡性疼痛的管理。制度與監管障礙，都給癌痛治療帶來新的困惑。
03
臨床醫生的障礙
對於癌痛診治的障礙也來自於醫生。
由於缺乏疼痛管理專家，缺乏相應的課程，美國腫瘤學家的調查顯示，他們每年致力於疼痛管理教育的中位時間大約為1.3小時，缺乏癌痛知識在醫生中普遍存在。但最普遍的障礙之一是醫生對癌痛的管理經驗不足，很多醫生對癌痛全程管理、儘早干預、阿片藥物的副作用了解少，對安全性把握不大，尤其是大劑量使用阿片類藥物時候。
疼痛管理的一般原則（如阿片類藥物鎮痛劑量滴定法的換算），他們也不容易掌握，假性成癮、耐受性、生理依賴性和物質使用障礙之間的差異，這是理解阿片類藥物使用的關鍵組成部分。
臨床醫生經常被監管怕麻煩，不願開具阿片類藥物的處方，也是阿片類藥物使用的障礙。
04
患者方面的障礙
患者可能關心疼痛的意義，以及它是否意味著臨終關懷或疾病進展。
患者不能規範地使用疼痛量表，限制了醫生對劑量調整的判斷。
患者也可能關心他們的醫療團隊如何看待疼痛的存在或阿片類鎮痛劑的需要，這可能加重疼痛或預先存在的不願服用阿片類藥物的潛在關注。患者擔心阿片類藥物成癮也是非常主要的原因之一，擔心用量越來越多，擔心排便困難等。
藥品價格也是其中的考量因素之一。阿片類藥物的市場和覆蓋價格每年都上漲了5%-9%，大大超過了通貨膨脹。這是一個額外的關注，腫瘤治療的總成本可能是繁重的，並增加了個人破產的風險。
05
疼痛評估和管理中的種族和社會經濟差異
在美國，疼痛的評估和管理存在種族和民族差異，尤其是在阿片類藥物的使用有顯著的變化。此外，隱性偏見在臨床醫生中的作用可能進一步阻礙少數民族患者獲得適當的疼痛治療的權利。少數民族患者在癌症診斷時與白人相比有更高的嚴重疼痛率，但接受適當的疼痛評估比例較少。阿片類藥物供方更可能低估少數民族癌痛患者的疼痛程度；即便相同的疼痛給予的藥量也較其他人少，因此耐受性也差，當藥物突然停止時，戒斷癥狀的生理依賴性強。患者的痛苦不能在治療中得以緩解，生活質量差。
低收入地區的藥房不太可能攜帶足夠的阿片類藥物。較低的社會經濟地位也決定了非白人社區的藥房攜帶阿片類藥物（25%的藥房）遠比美國白人社會（72%的藥房）低很多。在美國儘管在過去的15年里，多個政策措施試圖消除這些差異，但在全國範圍內仍然是一個嚴重的問題。由於監管、法律、教育和文化障礙限制了阿片類藥物的適當使用來治療疼痛，甚至更為嚴重。
在我國，阿片類藥物的緩釋製劑，如羥考酮緩釋片、芬太尼貼劑等，在社區、鄉鎮級醫院，甚至部分市級醫院都無葯。另，國內絕大地區門診使用緩釋止痛藥物不報銷，加重了患者及家屬的經濟負擔，也是限制了阿片類藥物足量鎮痛治療的因素之一。
06
門診癌痛的管理障礙
門診的患者出現癌痛的比例為少，基礎疼痛平均分是1-2分。但在門診開具阿片類止痛藥物的患者的特點是疼痛評分在中重度的患者，一般狀態略差或較差，委託代理人辦理阿片類藥物的多，因此，在癌痛評分上存在評估不足，尤其是在爆發痛的處理上。
另外，23%-31%的醫生傾向於在腫瘤患者的疾病末期或疼痛頑固時才選擇使用強阿片類藥物。主要是擔心副作用、擔心耐受、擔心成癮以及阿片類藥物使用知識缺乏。
在緩和醫療中癌痛治療的進展
■ 癌痛的評估
癌痛不僅是一個人的事情，是以患者為中心，醫院、家庭、社會、醫生、護士等的團隊行為，做好癌痛診治計劃。對於癌痛的程度，現在醫生們不僅僅是數字劃分法的認可，更多的關注了患者疼痛產生的原因，對因、對症治療。對不完整認知患者的疼痛評估，臨床醫生應評估患者並尋找不適的非語言符號（煩躁、煩躁、不安、臉面或混亂）。其不斷完善的過程，也是對癌痛逐漸重視的過程。對門診患者，同時教會家屬對NRS等評分表的使用。
■ 法規和制度的完善
對於癌痛，應形成一定的指導建議。國家綜合癌症網路（The National Comprehensive Cancer Network, NCCN）制定了成人癌痛指南，規範了癌痛的診斷程序，治療藥物的選擇等。並每年根據循證醫學不斷修訂。具有指導性和時效性。
國際醫療衛生機構認證聯合委員會制定的醫院質量認證標準中，在多個章節有關於疼痛管理的標準：患者和家屬的權利、患者評估、患者服務、麻醉與手術服務、患者及家屬的健康教育等。
我國《癌症疼痛診療規範(2018年版)》，對癌痛的病因、機制、分類、三階梯止痛等做了詳盡的介紹，對基層醫院的醫生在癌痛診療方面具有教科書的作用，並同時啟動了癌痛規範化治療示範病房的創建。
■ 阿片類藥理學的認識
阿片類藥物的研發，基於對腦內阿片受體的不斷認識和輔助材料的改進等相關。在體中有3種主要阿片受體μ、δ和κ受體，這些受體導致的疼痛性質和程度不一樣，遺傳變異是導致個體內或個體之間阿片類物質的各種反應的一個因素。
透皮貼劑——芬太尼，長效持續止痛，每72小時應更換一次貼劑，方便患者使用。
羥考酮緩釋片是羥考酮的新劑型, 採用了先進的AcroContin控釋技術, 即具有即釋和控釋雙相吸收的模式, 其有效量的38%為即釋, 62%為控釋。所以，用該葯後1 h內可發揮止痛作用，鎮痛效果可持續12 h以上。因此, 在美國的很多醫院, 羥考酮被當作首選的治療藥物。
■ 疼痛的滴定
個體化滴定治療讓患者更舒適鎮痛。臨床醫生除了要指導好患者的評估方法的使用，更要根據這個分值，合理選擇即釋的阿片類藥物，如嗎啡進行快速滴定，儘早選擇合適劑量的長效阿片類藥物，並可以預見和治療阿片類藥物治療產生的預期的副作用。
■ 止痛輔助藥物的應用
神經病變的病理生理學複雜，涉及去甲腎上腺素、5-羥色胺、阿片類藥物和N-甲基-D-天冬氨酸的受體。因此，在這些受體中具有活性的一些抗抑鬱葯可以有效地治療神經病理性疼痛，如Duloxetine。抗驚厥葯——加巴噴丁、普瑞巴林等在治療神經病理性疼痛上也有較好的效果。
■ 新技術手段的應用
我國學者進行了多項臨床研究，發現放療可明顯緩解患者局部疼痛。但也要做好治療前的疼痛評估。對於難治性癌痛，鎮痛泵、介入治療、甚至是手術等，都是緩解癌痛的有效、直接的好方法。
結語
癌性疼痛是惡性腫瘤常見癥狀之一，緩解癌痛是緩和醫療的一項重要任務。雖經30多年的努力，至今，疼痛管理不足仍然困擾著晚期患者，也困擾著醫務工作者。美國的臨床實踐困惑向我們提出了需要認真思考和解決的諸多問題。從中我們認識到：臨床醫生只有積極主動地學習、實踐和思考，才能消除癌痛治療中的迷思和誤解。
「有時，去治癒；常常，去幫助；總是，去安慰。」對緩和醫療和癌痛治療來說，我們仍需進一步思考、探討和改進。癌症康復和臨終關懷的發展呼喚我們做出更多更好的改變，來幫助和支持癌痛患者。一起努力吧！
緩和醫療專欄
（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）
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