Blackall 發現動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血

John H. Zhang

John Blackall（1771-1860，上圖）是英國醫生，他對卒中的貢獻是歷史上第一個發現顱內動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血。

在1813年 Blackall 發表了 「浮腫病程與治療的觀察 - Observations on the Nature and Cure of Dropsies」 一書，又再版了四次，廣泛流傳，一鳴驚人。

「浮腫病程與治療的觀察」 是 Blackall 的成名作，令他進入到 「醫學發現者 - Medical Discoverers」 的歷史地位，成為歐洲的名醫。

我在2018年聖誕節後的第三天快速讀了這本430頁的 「古書」，是一本集大量病例描述為一體的綜合性論述，例舉了各種浮腫病人的癥狀，體征，病程和治療，其中包括了幾例兒童腦積水的描述。

Blackall 寫此書的目的是當時的學者對浮腫的認識混亂，治療各異，因此 Blackall 有正本清源的想法。

其中在第132-134頁，Blackall 描述了一例與 「浮腫病程與治療的觀察」 此書主題幾乎無關的病例，使他成為第一個把顱內動脈瘤破裂與蛛網膜下腔出血聯繫在一起的人。

一個叫 E. J. 的20歲女性（上圖），因 「受涼」 三個月求診。Blackall 發現病人皮膚蒼白腫脹，雙腿浮腫，頭痛，意識遲頓，耳鳴耳聾，尿液渾濁、中有血絲。

病人下肢浮腫和異常的尿液引起了 Blackall 的興趣和關注。

當在病人頭上放置水蛭（放血療法的一種）來治療頭痛時，病人突然出現嘔吐和腹瀉，「主訴極度劇烈頭痛，顱骨似有從內部被掀開的感覺 - Headache of the Most Excruciating Kind, a Sensation if the Scalp were Lifted by an Internal Force」，同時視覺不清，畏光。

病人清醒昏迷交替，在痛苦中掙扎了幾天。Blackall 又做了上肢放血療法（發現抽出的血有 「炎症 - inflammation」，不知道是怎麼判斷的）和血泡治療，對緩解癥狀無效。病人出現 「卒中持續性昏迷 - Apoplectic Stupor」 一天後死亡。

屍檢發現大腦皮層靜脈充血，兩側腦室中有新鮮凝固積血，血塊進入了3-4腦室，腦組織有廣泛炎症表現。

沿著血跡 Blackall 追蹤到基底動脈，發現在近分叉處有個 「蠶豆 - Horse-Bean」 大小的動脈瘤。動脈瘤口破入3-4腦室的連接處。延髄上布滿凝固的血塊，下通入脊髓。

除了動脈瘤之外，其他腦動脈完全正常。

屍檢胸腹檢查正常。

不得不說 Blackall 在 「浮腫病程與治療的觀察（上圖）」 書中收錄這個病例的原因是病人下肢浮腫，因為他更關注浮腫。

中國人常說 「弄巧成拙」，而 Blackall 則是 「弄拙成巧」，歪打正著，"糊塗" 中成了歷史上第一個發現顱內動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血的人。

人的命，天註定，上帝給 Blackall 留下了歷史性的地位，Blackall 可以 「亂寫成真」，「胡煉成金」。

Blackall 說，動脈瘤破裂是死因，但不是浮腫的原因，也不是血液炎症的原因。他錯誤的結論這個病人的 「浮腫本身有炎性 - The Anasarca Itself Therefore was of the Inflammatory Kind」。

但是 Blackall 同時做了一個正確的結論：「在這個屍檢中，我們有了一個千載難逢的機會，觀察了在發作時疾病本身的作用 - In this Dissection we have an Opportunity, not often Presented, of Observing the Effects of that Disease, Arrested, as it were, in the Middle of its Rouse」。

Blackall 完美的把基底動脈瘤破裂和蛛網膜下腔出血以及病人的死亡聯繫在了一起。

有如宋人白玉蟾所言：

豈論春夏及秋冬，事事皆由造化工。

誰道一生無好運，何緣三月見芙蓉。

騷人猶恐東風誤，醉眼真疑芍藥紅。

便是重陽開未晚，且傳好意取歡容。

西方醫學的創史人，古希臘的 「希波克拉底 - Hippocrates」（460-370 BC，見希波克拉底一章）在2400年前的 「卒中格言 - Aphorisms on Apoplexy」 中首次描述了 "蛛網膜下腔出血" 的癥狀：「當正常人突然出現頭痛，立即倒下，失語，呼吸困難；他們在七天內死去」。

但是一直沒有人能確切希波克拉底描述的是蛛網膜下腔出血，也沒有人知道蛛網膜下腔出血的原因。

到了1761年義大利的 Giovanni Morgagni（1682-1771，見 Morgagni 一章，上圖）第一次描述了一例蛛網膜下腔出血（腦膜性卒中 - Meningeal Apoplexy）的病理髮現。但是 Morgagni 並不知道什麼原因引起蛛網膜下腔出血（據說 Morgagni 推測是動脈瘤破裂）。Morgagni 在1725年屍檢時曾經發現一例雙側大腦後動脈擴大，現在來推測很像是未破裂的動脈瘤。

在1760年英國的 Alexander Monro II（1697-1767，見 Monro 一章）宣布到那時為止尚無人發現顱內動脈瘤。

五年後，義大利米蘭的 Francisci Biumi在1765年報道了屍檢中發現的第一例未破裂的頸動脈海綿竇動脈瘤。蘇格蘭的 Gilbert Blane 伯爵（1749-1834）在1800年第一個用英語報道了顱內動脈瘤。Blane 的病例來自 John Hunter（1728-1793，見 Hunter 一章）在1792年做的屍檢，他發現了未破裂的雙側頸內動脈瘤。

但是 Biumi 和 Blane 都不知道動脈瘤破裂會造成蛛網膜下腔出血。

顱內動脈瘤與蛛網膜下腔出血的關係仍然是間接的推論。

在1812年北愛爾蘭人 John Cheyne(1777-1836，見 Cheyne 一章，上圖）發表了五幅卒中繪圖，其中一幅描繪了蛛網膜下腔出血和一個在頸內動脈和大腦前動脈交界處破了的動脈瘤。不知道為什麼 Cheyne 畫出了一個破裂的腦動脈瘤，但是 Cheyne 的繪畫很準確的代表了當時很多學者的設想。

在 Cheyne 出書的一年之後，在1813年 John Blackall 發表了上述的第一例由破裂的基底動脈瘤造成的蛛網膜下腔出血，終於把動脈瘤破裂與蛛網膜下腔出血聯繫在了一起。

令人無語的是 Blackall 在書中幾十例浮腫病例描述中加雜著一例蛛網膜下腔出血的病人，是因為這個病人有下肢浮腫。

因為要討論 「受涼後下肢浮腫 - Anasarca from Cold」，所以 Blackall 順帶著描述了蛛網膜下腔出血的臨床癥狀和發現基底動脈瘤的病理報告。

真的是 「著意尋不見，有時還自來」。

「浮腫 - Dropsy」 一詞是古希臘語 Hydropsy 的簡寫，Hydro 是水的意思，大量的積水也稱 Anasarca （上圖）。

「浮腫」 在當時的定義是病理性的血清滲出，聚積在體腔或進入組織之間。

古希臘醫學已經有過浮腫的描述，據說 「希波克拉底 - Hippocrates」 曾經寫過浮腫病人尿中有白色沉澱物，但是沒有人研究過浮腫的病理生理。

早期研究浮腫機理的人是英國的 Richard Lower（1631-1691，他與導師 Thomas Willis 一起發現了基底動脈環，他第一個發現動靜脈血不同），在1669年 Lower 發表了 「心臟治療 - Tractatus de Corde」 一書，顯示了阻斷肢體靜脈後造成肢體浮腫。

Blackall 大概是第一個用尿液特性來總結浮腫的臨床表現和機制的人，他重點觀察尿的改變，試圖用尿液分析來分類各種與浮腫有關的疾病，包括心、肝、腎疾病，胸水，腹水，腦積水等幾乎所有引起浮腫和積液的病因。

在 「浮腫病程與治療的觀察」 一書中 Blackall 總結了當時所有與浮腫有關的疾病，探討了 「浮腫可能的機制 - Seats of Dropsies」，描述了存在的治療方法。

Blackall 尤其引用了 Alexander Monro 和 William Gullen（1710-1790，見 Cullen 一章）對浮腫治療手段失敗的評論。按現代醫學理念浮腫不是疾病，只是不同疾病的表現，所以對錶像的治療全憑運氣。

Blackall 發現很多時候浮腫與蛋白尿有關連，他甚至懷疑腎臟疾病與此有關。

但是 Blackall 並不確定而且沒有提供任何腎臟的病理依據。

1827年英國的 Richard Bright（1789-1858，上圖）進一步驗證了 Blackall 的觀察，揭示了蛋白尿與腎臟疾病的關係。所不同的是 Bright 對幾乎所有的病人做了屍體解剖，檢查了腎臟的病理改變，並且用他的名字命名為 「Bright』s 病」（急慢性腎炎），從而成為 「腎臟疾病之父 - Father of Nephrology」。

Blackall 在浮腫與蛋白尿和腎臟關係的理論上只走了99步。

俗稱：眼睛是心靈之窗。

在西醫：」尿液是開身之門 - A Window to the Body」，在十九世紀之前歐洲醫生通過觀察尿液來診斷幾乎所有的病人。

現在各醫院的檢驗科都來自古代的尿檢診斷。

尿檢診斷的歷史已有6000年了，在古歐洲叫 「Uroscopy （上圖）」，意思是科學尿檢。

尿檢的歷史與糖尿病是無法分割的。據說古希臘的 Areteus the Cappadocian（100，見 Areteus 一章）使用了 「Siphon」 一詞來描述 「糖尿病 - Diabetes」，Areteus 創造 「虹吸管道 - Siphon」 的原意是 「血肉融化為尿液 - A Melting Down of Flesh and Limbs into Urine」 從管道排出。

古希臘希波克拉底的 「四行學說 - Four Humors」 認為尿是元氣的產物，從血在腎臟過濾而出，尿液發泡（蛋白質）與腎臟疾病相關。

在歐洲文藝復興前後，甚至有些醫生不看病人，只評尿液診斷，類似古中醫有些只取脈像不見病人的描述。

在 「浮腫病程與治療的觀察」 一書中 Blackall 也首先描述了他遇到的一個糖尿病人，臨床上明顯三多癥狀，下肢浮腫。尿液加熱後出現白色沉澱。做了 「血泡 - Blistering（放血療法的一種）治療無效，病人數周后死亡。

大概這個糖尿病病人激發了 Blackall 以尿液為核心，串聯所有有浮腫的疾病為一體的設想 （上圖）。

於是在 「浮腫病程與治療的觀察」 書中的第一章，Blackall 描述了浮腫病人的尿液，分為加熱後凝固和不凝固兩種。第二章是加熱後不凝固的浮腫病例，其中一個像是心衰，全身浮腫，強心劑 「地高辛 - Digitalis」 有效。

第三章是 「腹水 - Ascites」 和腦積水病人，尿液正常。其中一例2歲嬰兒，因頭痛，瞳孔固定，驚厥而死亡。屍檢發現皮層靜脈屈張，側腦室擴大，充滿清透液體。第四章還是描述加熱後不凝固的尿液，包括胸水。

第五六章是有關加熱後凝固的尿液和相關疾病。第七八章進一步講述相關的病例。第九到十四章則是更多的病例，第十五章是治療，以放血療法，血泡治療為主，輔助以催吐，致瀉，控制飲食，強心劑和重金屬治療等。

以前說過，西醫的發展曾落後於中醫，尤其是治療手段殘酷，既使是當時著名的學者如義大利的 Giovanni Morgagni 和英國的 John Hunter 也只能推薦這些療法。

「浮腫病程與治療的觀察」 一書羅列了大量的浮腫病例，用尿的特性來分類，羅輯混亂，如同瞎子摸象，與現代的標準大相徑庭。但是這是第一本浮腫研究的專著，推動了醫學的發展。

除了研究浮腫，有人說 Blackall 對 「腳氣 - Beriberi」（維生素B1 缺乏）的研究有貢獻。

中國的孫思邈（581-682，上圖）大概是最早認識到腳氣的人，他推薦吃 「含糠的大米 - Unpolished Rice」 做為治療。後來日本的 Takaki Kanehiro（1849-1920）在1883年和荷蘭的 Christiaan Eijkman（1885-1930）在1897年都做了相關的研究，Eijkman 在1929年因此獲得諾貝爾獎。

其實 Blackall 早於 Eijkman 84年前在1813年的書中就清楚的描述了腳氣的病程和治療，水手們航海時得腳氣，到港後吃 「發酵後的麵包 - Well-Fermented Bread」 後即痊癒。

當然 Blackall 針對的是腳氣病人的浮腫，他錯誤的認為麵包中有 「利尿成份 - Diuretic Effect」

Blackall 是英國 Exeter 地區 Theophilus Blackall 牧師八個孩子中的老六，母親是 Elizabeth Ley。Blackall 十歲喪父，家境貧寒。1793年畢業於牛津大學的 Balliol 學院，並於1797年獲得醫學博士學位。

醫學院畢業後，Blackall 去了倫敦的 St Bartholomew 醫院 （上圖），師從 John Latham。

1797年 Blackall 26歲時回到 Exeter 地區，加入 Devon & Exeter 醫院，似乎行醫不順，1801年 Blackall 搬到 Totnes，繼續行醫，因為勤奮努力，聰明過人，很快開始有了名氣。1807年他又回到 Exeter 行醫。

在1815年 Blackall 成為 「皇家醫生學院 - Royal College of Physicians」 的 "院士 - Fellow"，名聲大噪，風生水起，事業順利。

Blackall 以查體認真，診斷精確，治療簡單，耐心不燥，幾十年如一日，信心十足而聞名英國西部地區。他死後埋在 Holy Trinity 教堂，大批親友和全城的醫生都出來為他送葬。

總結 Blackall 的書 「浮腫病程與治療的觀察 （上圖）」 和他的一生，令人感慨：

首先 Blackall 試圖用尿液特性來解釋各種疾病造成的浮腫，他發表了深受歡迎的 「浮腫病程與治療的觀察」 一書。但是浮腫病因不同，治療不同，用尿做紅線來分類浮腫得不到後人的認可，在這一點上可以說 Blackall 是敗走麥城。

其次 Blackall 在書中幾乎把蛋白尿與腎臟疾病聯繫在了一起，他正確的推測了兩者的因果關係，但是沒有尋找和提供病理證據，因為他很少做屍檢（全書只有九例屍檢）；而 Bright 卻後來居上，通過屍檢病理檢查，確定腎臟損害，拿走了 Blackall 幾乎垂手可得的榮譽，牆內開花牆外結果，應該說 Blackall 又失一城。

最後 Blackall 原本為研究浮腫，誰知遇到一個有下肢浮腫的顱內動脈瘤病人，然後又趕上病人顱內動脈瘤破裂，Blackall 觀察了蛛網膜下腔出血的全病程，病人死亡後又做了屍檢，證實基底動脈瘤破裂造成了蛛網膜下腔出血。

而 Blackall 之所以把這個病例放進書里只是因為病人有下肢浮腫。

什麼是 「踏破鐵鞋無覓處，得來全不費功夫」？

什麼是 「有心栽花花不開，無心插柳柳成蔭」？

Blackall 想要做的都 「失敗」 了，他 「錯誤」 的把蛛網膜下腔出血病人放在 「浮腫病程與治療的觀察」 書里卻改變了他的命運，使得他成為卒中歷史的名人。

美國北德州大學醫學院藥理系副主任卒中大師楊少華（上圖）教授讚賞 John Blackall，一個專攻浮腫和尿液的醫生，「無心插柳」，隨意中找出了顱內動脈瘤破裂和蛛網膜下腔出血之因果。

Blackall 無疑藉助了前人的功夫。沒有 Giovanni Morgagni 對蛛網膜下腔出血的描述，沒有 Francisci Biumi 和 Gilbert Blane 發現顱內動脈瘤，Blackall 恐怕難以輕鬆地 「弄拙成巧」。

楊教授同時也提出疑問，Blackall 沒有宣稱這是第一次發現顱內動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血的病例，他根本沒有強調這個在當時的重大發現。相反，Blackall 在描述延髄表面的血塊時評論說，雖然血塊完全凝固了，但是並沒有出現 "層次 - The Form of Successive Layers"。Blackall 又說 "動脈瘤出血時間長時血塊會出現層次 - In Aneurismal Extravasations of any Long Continuance"。

不清楚 Blackall 的最後一句評論是指其他 「顱內」 還是指的 「顱外」 動脈瘤。如果是前者，說明 Blackall 在此之前已經見過破裂的顱內動脈瘤，所以習以為常。如果是後者，為什麼 Blackall 沒有如獲至寶，大肆宣傳？

「司空見慣渾閑事，斷盡蘇州刺史腸」？

楊教授認為還有一個可能，因為 Blackall 在書中沒有引用任何動脈瘤的文章，他可能並不知道沒有人發現過破裂的顱內動脈瘤，或者是顱內動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血在英國早己知曉，只是無人正式報道，類似 John Hunter 發現顱內動脈瘤8年後由 Gilbert Blane 做的報道。

不管如何，了得一個 「問」 字。Blackall 具有所有優秀科學家的特質: "好奇 - Curiosity"。好奇才會感興趣，感興趣才會好思，好思才會有所發現。

楊教授說學問無界，不問西東！好奇醫學家的代代傳承，造就了卒中以及其它醫學的前世今生！

中國蘇州大學一附院神經外科主任王中（上圖）教授認同 Blackall 對蛛網膜下腔出血癥狀的描述，王教授說臨床上常聞病人主訴說感覺頭要炸了，針刺樣劇烈頭痛，或頭痛欲裂。對發作快的蛛網膜下腔出血，病人有時說像被雷電擊中一樣的頭痛。

Blackall 不是神經科醫生，神經外科是在他描述這個蛛網膜下腔出血病例100年後才創立的，但是他認真記錄病史，仔細觀察病情發展，尤其是在屍檢中追蹤到破裂的動脈瘤不屈不饒的精神，值得現代神外醫生們借鑒。

王教授說在中國自發性蛛網膜下腔出血多數由顱內動脈瘤破裂引起，致死致殘率高，是神經內外科醫生關注的熱點。隨著影像學如 CTA、MRA 以及 DSA 的普及，能顯示破裂動脈瘤，明確蛛網膜下腔出血的病因，甚至能發現未破裂動脈瘤，進而顯微手術夾閉或血管內介入均能有效治療。

王教授指出現代顱內動脈瘤的治療都是建立在 Blackall 發現了動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血這一病理生理過程。

追溯歷史，不難發現，醫學真相的探索，曲折反覆，由古及今。

Blackall（上圖）一生只出版了這一本書，沒有任何其他文章了，但是他一飛衝天，一鳴驚人，改變了卒中世界。

Blackall 不僅是有運氣，他認真觀察，屍檢發現，把顱內動脈瘤破裂與蛛網膜下腔出血聯繫在了一起。

「時不可以苟遇，道不可以虛行」。

送給 Blackall 一首宋人釋紹曇的詩：

春有百花秋有月，夏有涼風冬有雪。

莫將閑事掛心頭，便是人間好時節。

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