「真傳一刻」第212期：孫健-甘露消毒丹的臨床應用

講者簡介

孫健，主治醫師，醫學博士，民革黨員。自幼習醫，後師從南征教授、劉景源教授、周麗雅教授。現擔任長春中醫藥大學附屬傳統診療醫院科教科主任、針灸科主任。社會兼職有世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會理事、葯膳食療專業委員會理事、吉林省針灸學會針葯結合專業委員會常務理事等。

孫健醫生在臨床中堅持「以體質為本、以胃氣為重、以運氣為參」的治療原則，注重色脈合參，循規前哲，應乎氣候方土體質，法古而不泥古，強調治病求本，詳別病情、細別標本。將溫病「衛氣營血辨證」理論與「六經辨證」理論相結合， 治療腎臟疾病、糖尿病及其併發症、甲狀腺疾病、慢性胃腸炎及息肉、頑固性咳嗽、抑鬱症、頑固性失眠、眩暈、心臟病、脅痛、風濕痹痛等內科疑難雜病，取得了滿意的效果。

中醫家推薦

甘露消毒丹是治療濕瘟時疫的主方，但是它僅僅只用於治療溫病嗎？孫健老師認為學習方劑要了解其制方背景，明白制方思路，深挖立方本指，這樣就可以擴大方子的應用範圍。文中孫健老師分享了學習甘露消毒丹的心得，並以臨床案例有力地告訴我們，溫病方也能治雜病。

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▽ 傳講拾錄 ▽

我今天要講的是學習甘露消毒丹的一點心得。咱們中醫裡面有一個證叫做濕熱證，在外感內傷都會發生，而治療濕熱證的方子有很多，比如說甘露消毒丹、三仁湯、霍朴夏苓湯、龍膽瀉肝湯等等，都是在臨床中非常常用的。今天咱們就講一講治療濕熱證的一個重要方劑——甘露消毒丹。

甘露消毒丹：飛滑石十五兩，淡芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻四兩，薄荷四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩。

託名的葉天士著作

講這個方子，我內心的壓力還是比較大的，因為這是葉天士的方子。一般一個醫生叫「神醫」已經很厲害了，而葉天士被譽為「天醫」，一般講上工是十全九，而葉天士被稱為「十全之醫」。葉天士出來之後，就衍生出來一個很尷尬的問題，很多醫書都賣不出去了，必須託名葉天士才能賣出去，所以說現在很多葉天士的著作也是託名的。當然了，也有一些託名的醫家，最後自己又發表一個聲明，說這本書是我寫的，不是葉天士寫的，所以說現在我把這個冠名權要回來。比如說陳念祖（即陳修園），在《醫學三字經》、《醫學實在易》、《醫學從眾錄》凡例的第一條都是「是書前曾託名葉天士，今特收回」，包括《十葯神書》，陳修園加的「此葉天士家傳秘本」，主要的目的就是為了這本書好賣，也可見葉天士的名望有多大。還有很多書，比如說《本草經解》，現在也寫的是作者葉天士，其實是姚球的一個著作。

葉天士的很多方子，經過吳鞠通《溫病條辨》里進行加減化裁，冠上了方名之後，大家都耳熟能詳，比如說桑菊飲。但是也有很多方子沒有被冠上名，後來因為行之有效，也耳熟能詳了，比如說養胃湯，咱們也叫葉氏養胃湯，《溫病條辨》裡面還有一個叫益胃湯的方子，也類似。甘露消毒丹這個方子出現的比較晚，一直到被王孟英《溫熱經緯》收錄了之後，才廣泛的應用到臨床。之前的《方劑學》中都把這個方子的出處寫成《溫熱經緯》，但《溫熱經緯》後面寫著天士，就是說這個方子是葉天士的。現在的《方劑學》改了，寫著甘露消毒丹出自於《醫效秘傳》，其實這也是託名葉天士的書，現在外面賣的《醫效秘傳》，作者寫的就是葉天士。咱們今天不探討這個問題，主要探討一下這個方子的應用。

制方思路：識證、立法、用方

現在咱們中醫有一個方證派，「有是證用是方」，中醫傳承了幾千年，匯總下來有很多很多的方子，從張仲景、阮河南、張苗、靳紹……，再到往後的《千金》《外台》，那都是鋪天蓋地的經方，現在還出版了一本書叫《十萬金方》，方子就更多了，所以說咱們有可能在這些方子里，挖掘出來一個比較有效的，甚至效如桴鼓的方劑，應用到臨床中去。但是畢竟人的大腦不是電腦，很難篩選出來有效的方劑，有的時候就需要大家組織個方子，再應用到臨床中去。那如何才能讓咱們組的方子，在臨床中看病的時候，還很有效呢?這就需要一個制方的思路：第一是識證，第二是立法，第三個才是用方。這個也不是我說的，是《臨證指南醫案》里的話。

《臨證指南醫案》凡例里提到：「醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵。一有草率，不堪為司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，或法既立矣，卻用不出至當不易好方者，此謂學業不全。然三者之中，識證尤為緊要，若法與方，只在平日看書多記，如學者記誦之功，至於識證，須多參古聖先賢之精義，由博返約，臨證方能有卓然定見，若識證不明，開口動手便錯矣。……」

作為一個醫生，主要任務就是過這「三關」，第一關是識證，第二關是立法，第三關是組方。證不明，這個病人就看不好；那如果你證識明白了，有可能你立不出來一個好法，那你這個病效果也不理想；有的時候證也明了，法也立好，但是你擬不出一個好方，那效果也是不理想。所以說識證、立法、組方這一條線是咱們必須經過的。那麼葉天士在創製這個甘露消毒丹的時候是怎麼想的？為什麼要創立出這麼一個方子來？根據他創方的這個思路，我們再想一想，現在要應用甘露消毒丹，應該怎麼去應用？

甘露消毒丹立方背景

首先，看一下立方的背景。這個背景在清代魏玉璜（也叫魏之琇）的《續名醫類案》裡面有一個明確的記載。魏之琇大家也應該都聽說過，很多人因為創立一個很有名的方子而流傳千古，魏之琇就是其中非常典型的代表，因為他創立了一個叫「一貫煎」的方子。這個方子是治療陰虛肝鬱的，好多陰虛肝鬱的萎縮性胃炎是非常難治的，而一貫煎能起到一個很好的治療效果，現代也有很多相關的論文，所以說這個方劑出來之後，廣受推崇。至於《續名醫類案》，很多人可能沒讀過。換句話說，就是知道這本書的人有很多，隨便翻翻的也很多，但認真讀過這本書的人，我相信沒多少人。在它裡面記載了葉天士創立甘露消毒丹的這麼一個背景。

《續名醫類案》卷五·疫：

雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者屬葉天士制方救之。葉曰：時毒癘氣必應司天，癸丑濕土氣化運行，後天太陽寒水，濕寒合德，挾中運之火，流行氣交，陽光不治，疫氣大行。故凡人之脾胃虛者，乃應其癘氣，邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發熱，目黃，胸滿，丹疹，泄瀉，當察其舌色，或淡白或舌心干焦者，濕猶在氣分，甘露消毒丹治之。

咱們看病的時候，首先你得抓住這個病。得了這個病是什麼樣的天時歲氣，還有患者是什麼樣的體質。「必先歲氣，無伐天和」，這是《黃帝內經》教導咱們中醫人的。《續名醫類案》說雍正癸丑年間瘟疫大規模的流行，那個時候雖然也是個太平時代，但是因為天時的一個變化，爆發了一場大的瘟疫。大家知道一個瘟疫的出現是什麼樣子，「皆相染易」，對不對？死亡率是極高的。比如說在歐洲中世紀的時候，鼠疫、霍亂死亡了很多很多的人，使歐洲的人口下降了將近一半。當時好多人就聚在了一起，來躲避這個瘟疫，與外界隔絕，把自己給隔離起來。有一本名著，叫《十日談》，就是在這樣的背景下寫出來的。歐洲爆發了大規模的瘟疫之後，人們自己把自己隔離了起來，隔離起來沒有意思，一人講一個故事，講了十天，所以說叫《十日談》，與但丁的《神曲》齊名，被譽為「人曲」。

其實中醫很多時候的發展也都與瘟疫是相對應的。比如說張仲景為什麼寫《傷寒雜病論》？當時「其死亡者，三分有二，傷寒十居其七」，「家家有位屍之痛，室室有號泣之哀」。李東垣為什麼出名呢？當時有一個大頭天行，大頭瘟。再往後吳又可為什麼寫《溫疫論》？也是因為瘟疫大規模的流行，《大明劫》大家都看過。

瘟疫大規模流行之後，最著急的是誰？當然是領導，對吧？「雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者屬葉天士制方救之」。吳是江蘇吳地，江蘇的巡撫就要找一個人來應對這場瘟疫，誰呢？葉天士。為什麼？葉天士就是蘇州人，而且太有名了。《清史稿》記載，「大江南北，言醫者輒以桂為宗」，什麼意思？大江南北，只要說醫學了，都要以葉桂為宗。有這樣的人物，這裡有瘟疫了，首先就要想到他。所以說這就是甘露消毒丹的立方背景。這首方劑誕生出來的原因很簡單，就是要應對瘟疫。

甘露消毒丹立方本指

立方本指的「指」應該是指向性的「指」，指向的這個本質。這個名詞也不是我創立的，大家看《內外傷辨惑論》，李東垣在每一個方子下面都會寫上「立方本指」，就是說他創立這個方子是怎麼想的，不是隨隨便便捏合幾個葯就是一個方子。現在咱們有很多方子，有些也很有名，但是沒有名的居多一些，為什麼？因為這些方子立方的指向性不明確。

葉天士是根據這次癸丑大疫的天時歲氣加上癥狀表現立方的。「時毒厲氣，必應司天」，就是得了一個病，尤其是這種帶傳染性的急性的病，肯定與天時的變化有關。「癸丑太陰濕土氣化運行，後天太陽寒水」，癸丑之歲是什麼樣子？歲火不及，寒乃大行，客氣是太陰濕土司天，太陽寒水在泉，這一年的歲氣是寒與濕為主。「濕寒合德，挾中運之火，流行氣交，陽光不治，疫氣大行」， 陽氣給濕寒郁住了，流行起來成為大疫。氣交者人居之，「凡人之脾胃虛者，乃應其癘氣」，不是說這次瘟疫來了大家都會得病，什麼樣的人容易？正氣不足，脾胃弱的人。「邪從口鼻皮毛而入」，這是一個病變的轉變過程。「病從濕化者，發熱，目黃，胸滿，丹疹，泄瀉」，什麼癥狀呢？發熱，目黃；寒濕凝結在上，胸陽不振造起胸滿；中運之火內逼，入營入血，逼血外出，發為丹疹；寒水凝結在下，小腸泌別清濁的功能失常，引起泄瀉。「當察其舌色，或淡白或舌心干焦者，濕猶在氣分，甘露消毒丹治之」，還得查他的舌頭，或淡白或舌心干焦。你看這個地方就與咱們平常學的不一樣，這個方子我也比較常用，當時看了很多的文獻，都講這個舌苔要黃、要膩，但葉天士不是，他講的是「或白或淡，舌心干焦者」，舌心干焦，沒有水汽，不是那種白膩苔，這時候是「濕猶在氣分」，還在氣分。濕在氣分的時候，用甘露消毒丹。

那這個病能不能入血？也能入血。入血的話，用什麼方？用的是神犀丹。這也是一個非常常用的方，是葉天士的一個名方。

《醫效秘傳》：「……若壯熱旬日不解，神昏譫語，斑疹，當察其舌，絳干光圓硬，津涸液枯，寒從火化，邪已入營矣，用神犀丹。」

神犀丹：

犀尖六兩，生地一斤熬膏，香八兩熬膏，連翹十兩，黃芩六兩，板藍根九兩，銀花一斤，金汁十兩，元參七兩，花粉四兩，石菖蒲六兩，紫草四兩。

即用生地、香、金汁搗丸，每丸重三錢，開水送下。

那麼效果怎麼樣？有沒有效果？有效果。據文獻記載，這「雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者屬先生制此方」，葉天士創立這個方子之後，「全活甚眾，時人比之普濟消毒飲雲」，就是當時的同行都說，這就是一個普濟消毒飲啊，這個方法太好了。普濟消毒飲大家都知道，李東垣的成名方，治的是太和二年的時候爆發的一個大頭瘟，當時呢也是說「服即愈」，也就是說服了普濟消毒飲的患者大頭瘟都好了。那當時的人把甘露消毒丹比做普濟消毒飲，就意味著他們吃了這個甘露消毒丹之後也都好了。所以咱們就有研究這個方子的必要，否則的話你說的再好，方子組得再好，不太好使也不行。

關於這個立方，還有一個就是地域的問題。這地方插一句題外話，開始的時候讓我來講溫病，底氣有點不足，按理說我在東北行醫，這邊溫病少是不是？應該是南方溫病多，南方是溫病學的大本營。但後來我就比較有信心，為什麼？以前上海有一個名醫，我就不提姓名了，民國時期在上海是非常有名的，共和國成立之後組建了一個中國中醫研究院，徵召全國名醫入京，他當時就響應號召入京了，走之前說，在上海這個地方我治療感冒都用麻黃湯，去北京那就更好了，傷寒的大本營。大家喜歡讀醫書就知道，古代的很多醫書都說南方沒有正傷寒，仲景制麻黃桂枝要用於北方，所以南方的一些大夫不敢用麻黃，用什麼呢？加味香蘇散這樣一類的方子，但是這個名醫在上海就敢用麻黃。其實在他之前上海有一個醫生叫曹家達（曹穎甫）就喜歡用麻黃，不僅喜歡用，而且還喜歡批評那些不敢用麻黃的大夫。這個名醫去了北京之後，發現北京的大夫都用銀翹散，只要感冒來了，就用銀翹散。後來他發現在北京用銀翹散效果也非常好，於是從此也就改用銀翹散了，這件事就記載在他的經驗集里。由此可見，好多時候喜好用某些方子可能是一個地域性的問題。

甘露消毒丹組方架構

我們看一下這個組方的一個架構。不是方解，方解講究個君臣佐使，這裡談的是一個架構，為啥要組出來這麼一個方子？一個方子要想在臨床上好使，很多時候不是說辨證准就行，不單純說我辨出個寒，辨出個熱來，你組出來的這個方子得符合中醫組方的原則，符合你所想的東西。比如說畫畫，要畫一個教學樓，你腦子中要有一個完完全全的教學樓形象，雖然畫的時候不見得能畫出來，也有可能畫的不好看、不漂亮，想的與做的不一定是一致的，但是所想的一定是要完全的、完美的。要讓一個方子好使，這個方子的架構也必須是完美的，不完美那效果就不太理想。可惜的是，咱們建國之後這麼多年，被大家認可的名方有幾個？沒幾個。二仙湯算一個，天麻鉤藤飲算一個，過敏煎也勉強算一個，這都是建國之後的方子，有些也都收錄進咱們的《方劑學》。其他的大都是名老中醫經驗方，什麼高血壓方、胃炎1號之類的，多是自己的學生用，全國影響不太大。

這個甘露消毒丹是十一味中藥組成，基本上都是靈動之品，非常靈動的，不呆板。王海藏講他老師李東垣和劉河間的一個區別：李東垣組方依準的是臟氣法時，根據天時氣候變化的升降浮沉來加減用藥，你看他的書裡面有的是風生升的葯，有的是熱浮長的、燥降收的，是吧？就是依准四時來變化；劉河間講的是「推陳致新，不使少有怫鬱」。一般而言，苦寒是敗胃的，那為什麼有的人用寒涼葯治的特別好？因為他們用的都是靈動之品，或者說這個方子組進去之後，使這些葯變得靈動起來。否則的話，在中焦這個地方肯定難受，苦寒敗胃啊，時間久了，患者吃的沒有精神頭，脾胃壞了，那還要怎麼好？

甘露消毒丹這個方子十一味葯都是靈動之品，具有清解外邪、調暢中焦、泄痢下濁的作用，能夠恢復氣機的離入出合。各個溫病學派的一些大家，他們組方都有一個共同的特點，叫做「運樞機，通經絡」,所有的方子都是很輕靈的。這個方子吃下去之後絕對不是死的，不會在一個地方待著不走，都是要轉起來，要動起來。大家想一想，銀翹散是不是？桑菊飲是不是？絕對不是說這個葯進去待在那個地方，像一塊冰吃進去了，然後冰的心疼，冰的胃疼，冰的胃腸都很難受？進去就要旋轉，有靈動之力，能夠恢復氣機的離入出合。

根據葉天士的創立甘露消毒丹的本旨，我個人把這些葯大體分為三類。

第一類，就是燥濕利水類。為什麼要燥濕利水？因為「氣交，陽光不治」，怎麼辦呢？要通陽吧？大家都知道，「通陽不在溫，而在利小便」，那不得燥濕利水？你不利水怎麼通陽？咱們講「水火者，陰陽之徵兆也」，無外乎就是水火的相生相勝。《醫宗金鑒》中說 「明諸水火相勝義,化寒變熱理何難」，就是說水火是相生相勝的。「通陽不在溫」，你一直在溫，吃的滿臉包，陽氣該不宣騰還不宣騰，「而在利小便」，所以說用的是滑石、茵陳跟黃芩。滑石利水滲濕，通利三焦；茵陳清瀉太陽，也有一個利水的作用；黃芩瀉少陽，因為這個癘氣「挾中運之火」，所以必須要瀉少陽。

第二類，就是溫燥醒脾類。葉天士是怎麼說的？「脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運。」太陰是濕土，得陽始運，不管脾胃怎麼樣，咱們在治療的時候一定要用一些香燥的、剛的葯來運化。「脾陽式微，不能運布氣機，非溫通焉能宣達」，這都是葉天士的原話。我們從這些原話裡面，來考慮他是如何組方，如何用這個方法的。這個方用的是白豆蔻、石菖蒲、藿香，能夠悅脾以和中、行氣以散結。什麼樣的葯有悅脾的作用？芳香的，脾最喜歡的就是香的東西。咱們剛才講的一個背景，寒濕在外面，陽氣鬱結在中，氣機不暢達，這個時候有痞滿，一般有濕的病，濕熱或者濕溫之類的，都有一個脘痞，也就是痞滿，所以用這三個葯來宣透一下，稍微啟一下脾的氣機，讓脾動起來。這三個葯是中間的，主要的目的就是在於輔助前幾個葯來通陽。

第三類，就是透邪散結類。為什麼要透邪散結？這也是因為溫病學的一個病因學說。瘟疫，是感受了什麼邪氣？癘氣。感受了癘氣之後，首先要直接把它給驅邪，「驅邪為第一要義」。清初三大家之一的喻嘉言就講，溫病怎麼治？不管怎麼治，上焦中焦下焦，最後都要兼以解毒。你不解除這個病邪，治療就隔了一層，不透徹，不深入，就有點欠缺，不完美。所以在創製本方的時候，葉天士從太陰濕土氣化的運行，後天的太陽寒水，寒濕和德這些方面來立法組方，邪從口鼻而入，那怎麼辦？散出去。肌腠是什麼？「三焦通匯元真之處」，外邪侵襲肌腠，讓三焦失司，那麼氣與水的運行就會失常，這個時候解散外在的邪氣必不可少。如果不解散外在的邪氣，三焦不能恢復，那氣與水的通道就不能打開，氣與水的通道打不開，氣機就很難扭轉。就好像熱水片，你加足了水，也安好了，鍋爐房的熱水也夠……但是你的管堵了，它也熱不了。所以這個方用川貝、射干散從口鼻而入的邪氣，連翹、薄荷解散凝固在皮毛的邪氣，木通助君葯通利水道，宣解郁陽。

這些葯是上中下兼顧，就是上焦中焦下焦都有了，外中內同調，在外的有了，在中間的、在內的也有，並且一直以脾胃為主，不管用什麼葯，既要健脾益胃，同時還不能傷及脾胃，這就體現了葉天士高超的制方技巧，以及對藥物的駕馭能力，也與他開始的立方本指遙相呼應。立方的時候他知道得這個病的人都是脾胃虛弱的，用藥一方面把寒與濕散開，使挾著中運的火清掉，一方面使脾胃運化快，氣交宣通，人體的陽氣可以周流，面面俱到。

甘露消毒丹臨床應用

下面咱們說一說這個方子臨床的應用。關於本方的主證，葉天士說是「發熱目黃，胸滿，丹疹，泄瀉」，之所以說這個，原因很簡單，因為當時爆發的瘟疫，主要表現就是這些癥狀。咱們在臨床的時候，一定要把握住它的核心病機，第一是脾胃虛弱，第二是寒濕，有寒有濕，凝固在外。

王士雄《溫熱經緯》卷5：「此治濕溫時疫之主方也……溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病，而為發熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證。但看病人舌苔淡白，或厚膩，或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效，並主水土不服諸病。」

這個方子也是王孟英《溫熱經緯》里治療濕瘟時疫的一個主方，他講「《六元正紀》：五運分步，每年春分後十三日交二運」，按照五運六氣，第二運是火，對應徵，所以說「天乃漸溫」，「芒種後十日交三運」，這個時候是宮，土旺，「地乃漸濕，溫濕蒸騰，更加烈日之暑，鑠石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕瘟疫癘病」。

發病的癥狀是什麼？一個是發熱倦怠，就是渾身沒有勁。現在治療倦怠，很多時候咱們是從什麼來考慮的？健脾除濕。還有就是補氣，用黃芪人蔘白朮，補中益氣湯這樣的。另外補益氣陰的多一些，比如生脈散，用人蔘麥冬五味子。這些都是我們臨床上比較常見的一些治療方法。但是葉天士又提出來一個新的方法，就是甘露消毒丹，沒有一類補益的葯，但是能夠幫助解決倦怠，包括胸悶，腹脹，肢酸，咽喉腫痛等癥狀。

咽喉是一個門戶，溫邪上受，自口鼻而入，侵襲進來的時候，第一個關隘就是咽喉。所以說好多小孩體質弱容易感受溫邪，從口鼻吸收進來，扁桃體就會腫大。西醫治的時候有的時候要切除掉扁桃腺，但是切了之後有很多的後遺症，比如感冒變得更加頻繁，整個氣管都會變得敏感，天氣變化的時候總會覺得吸氣到胸腔氣管異常敏感，容易誘發氣管、支氣管的一些疾病。

還有一個癥狀，尿赤便秘，因為中有熱。那麼這裡又有一個方法，除濕法治療便秘。其實大家有的時候看到一些臨床醫生在治療便秘的時候，喜歡用一個葯——白朮。為什麼白朮能夠治便秘？濕邪困脾，白朮燥濕。濕邪是困脾，不是脾不動，是像條繩子似的把脾困住了，或者說把脾放到了一個小籠子裡面，用濕氣這種膜把它給包住了，脾不運動了，脾不升則胃不降，胃不往下降了，氣不往下順了，肯定有便秘。前一堂課曹然老師就講到，白朮放在葯斗子裡面，其它的葯都給吸干，這是一個很常見的現象，我建議大家都去藥房里抓藥看一看，白朮能通便，就因為能夠燥這個濕。我們不要對現在治療便秘的氣秘、血秘、虛秘、實秘、冷秘、熱秘等等給框架住了，在治療脾濕癥狀的時候，用甘露消毒丹法也是一個非常有效的方法，也是一條思路。

另外，往往我們還用這個葯治療水土不服。治療水土不服有一個方，大家都知道，叫藿香正氣散，這個地方又有一個甘露消毒丹，它也是治療水土不服的一個很好方法，大家可以試一下。而且它比藿香正氣水好喝。

病例分享

最後講幾個病例，然後結束今天的課程。

1

口瘡案

張某，男，41 歲，自述患口腔潰瘍反覆發作10 余年，屢治屢發，痛苦不堪。伴有心慌、乏力、胸悶，舌苔略白膩，脈緩有力。

此乃脾胃虛弱、寒濕交合於皮毛、肺氣不得宣達，陽氣鬱而上攻所致，治宜解散寒濕、宣郁達肺。

處方: 浙貝母、白豆蔻、八月札各 20 g，滑石、茵陳、連翹心、枇杷葉、砂仁、白朮、竹茹各 15 g，黃芩、石菖蒲、木通、藿香、薄荷各 10 g，射干 5 g，連服 6 劑。

二診:服上方後口腔潰瘍好轉，胸悶、乏力減退、脈緩。

處方：上方去八月札、砂仁、白朮、竹茹，加炒薏苡仁 20 g、桑葉 15 g、百部、淡竹葉各 10g，連服 6 劑，口瘡痊癒，諸證消退。

首先是口瘡（口腔潰瘍），非常常見的一個小病，但是頑固性的口腔潰瘍反覆發作很困擾人。治療口瘡有很多方劑，包括導赤散。以前上大學的時候，和同學們跟著國家級名老中醫出診抄方。當時有一個同學就說，「老師，我有口腔潰瘍怎麼辦？您給我看一看吧。」這是非常常見的一個現象，因為離得比較近，大家也都想著蹭個方便。然後老專家就直接給開了生地、木通、竹葉、甘草，也就是導赤散，沒看面象、舌象，也沒摸脈，直接一個導赤散拿去吃吧。可見這個方是非常常用的。還有封髓丹也是現在治療口瘡比較常用的一些方法。我們今天講的這個甘露消毒丹也是。但是能說這個方治療所有的口瘡嗎？肯定不行。那麼比較符合甘露消毒丹的是哪一種證型呢？《黃帝內經》講，「歲金不及，炎火乃行……復則寒雨暴至……陰厥且格陽，反上行……民病口瘡」，這種口瘡是由於肺金之氣被制約之後，「炎火乃行」，金氣不及了，火肯定要欺負你。而金生水，你欺負人家的母親，那麼它的兒子是不是得來找你要個說法？子氣來複，「復則寒雨暴至」，這也是咱們常說的五運六氣的一個理論。人被這種寒氣束縛了之後，陽氣就從中間逆而上行，也就是葉天士所說的「挾中運之火」上沖，逆而上行。如果大家辨別出來是這樣一個證型的口瘡的話，咱們可以用甘露消毒丹。

比如說這則醫案，患口腔潰瘍反覆發作十餘年，屢治屢發，痛苦不堪。伴有心慌、乏力、胸悶，舌苔略白膩，脈緩有力。這是脾胃虛弱，寒濕交合於皮毛、肺氣不得宣達，陽氣鬱而上攻所致，所以咱們用的是甘露消毒丹。當然，也有加減。六付葯吃了九天，一付葯吃一天半。到第二天的時候，口腔潰瘍有所好轉，胸悶乏力減退，去八月札，加炒薏苡仁、桑葉、百部、淡竹葉，連服六劑，口瘡痊癒。

我們講「脾氣通於口」，患者脾胃虛弱，濕熱郁中，容易口瘡。脾主肌肉，濕邪困住脾氣之後，就會乏力，倦怠。寒濕結於皮毛，肺氣就不宣降，肺在卦為乾，其體象天，陰霾密布的時候開始胸悶，所以用甘露消毒丹加味來解散在外的寒濕，宣通中焦被郁住的這個陽氣，再酌加一些健脾的補肺的一些葯，比較符合葉天士的立方本指。治了兩次，十八天，纏綿十年的口瘡就痊癒了。

當時我加了一個八月札，第二診還加了個百部，是幹什麼的？殺蟲的。好多時候咱們在治療口瘡的時候，一定得考慮很有可能是蟲。所以我治療這個病，好多時候會加上一些百部、鶴虱、桑白皮等一些能夠驅蟲的葯，會收到意想不到的效果。這是一個經驗用藥，大家可以參考一下。

2

不寐案

郭某某，女，53 歲，失眠近 3 年，現心慌心悸、胃脘痞悶、納呆、舌苔厚膩發黃、脈滑數等。

此為濕熱困脾、脾失健運、鬱熱上擾心神所致。

處方：白豆蔻 25 g，滑石 20 g，藿香、茵陳、石菖蒲、黃芩、連翹、象貝母、薄荷、半夏、竹茹、茯神、佛手各 15 g，木通、射干、枳實各 10 g，連服 6 劑而愈。

第二個我們講講失眠。吃、喝、拉、撒、睡、動、情，這七點缺任何了一點，這個人就不會健康。換句話說，如果這七點全沒問題，那麼他所得的病會不會好？好多時候自然而然就會好。咱們在治療失眠的時候，要著眼於陰陽的一個調平，陰平陽秘。當然，也不是所有的失眠都這麼治，我們都知道有時候要用棗仁、柏仁、五味、合歡等等很多安神的藥物。這裡講用甘露消毒丹治療失眠，是其中一個證型。《景岳全書》引用徐東皋寫的《古今醫統大全》講，「有脾倦火郁，不得疏散，隨氣上升而發燥，便不成寐」，我們治療這個證型的失眠，用的就是甘露消毒丹加減。

病例的這個患者53歲，這個時候是更年期。葉天士說「沖任隸於陽明」，就是沖脈和任脈都是足陽明胃經主管，屬後天，奉心化血，心血足才能夠睡的好，她心血不足，不能涵養精神，能睡得好嗎？肯定睡不好。患者過七七之歲，沖任脈衰，天癸竭，地道不通，形壞而無子，陽明虧虛，脾不健運，胃氣虛弱，這個時候就會出現胃脘痞悶，不愛吃飯，心血不足，心慌心悸，濕熱阻滯，舌苔發黃髮膩。這時候中焦的陽氣不是被郁住了嗎？所以用甘露消毒丹來宣暢中陽，然後加半夏交通陰陽，健運脾胃，用竹茹來清熱化痰除煩，再加上枳實佛手來泄中氣，茯神安神健脾利濕。吃了六服藥之後，基本上就痊癒了。

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癮疹案

馬某某，女，21 歲，四肢反覆出現風團半年余，近 3 個月加重，夜間尤甚。經西醫院確診為蕁麻疹，現疲倦乏力、痞滿納呆、大便溏、苔白膩、脈緩等。

此脾胃虛弱、濕熱鬱蒸皮下與寒濕相摶於皮毛所致。

處方: 石菖蒲、白芍各 20 g，白豆蔻、藿香、茵陳、滑石、黃芩、連翹、浙貝母、薄荷、當歸、白朮各 15 g，木通、苦參、桂枝各 10 g，射干 5 g，連服 6 劑。

二診: 癥狀有所緩解，脈浮，此陽結欲破之象。方證相應，遂以上方加減化裁，共服用 45 d 而病情消退，至今未發。

再講一個蕁麻疹的案例。蕁麻疹，也叫風疹、癮疹，《諸病源候論》講「邪氣客於皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹」。患者家在海邊，養了一些海參、螃蟹、蝦等等。那養這些東西，人得去看吧？她就是在海邊上建了一個簡陋的小鐵皮房子，看海參得了這個病，西醫確診是蕁麻疹。有疲倦乏力、痞滿納呆、大便溏、苔白膩、脈緩等這樣的一些癥狀，用的是甘露消毒丹。二診之後症況有所緩解，再以上方化裁，共服四十五天，吃完之後到現在沒複發。

深挖立方本指，溫病方也能治雜病

我選的這些是見效比較快的醫案。為什麼舉這幾個例子？以前講「六經鈐百病」，《傷寒論》不只是用來治傷寒，傷寒的方也能治雜病，只用來治傷寒，就證明你沒有入門。同樣的，溫病的方子不單純只是治一些所謂的傳變快、發病急的一些溫病，同時也能治一些雜病，像口瘡、失眠、蕁麻疹這些都是典型的雜病。

但是溫病方不像傷寒方有頭痛、發熱、惡寒、咳嗽等等這樣一些明確的癥狀學指征，比如頭痛、發熱、汗出、惡風，用桂枝湯是不是？骨節、疼痛、惡風，用麻黃湯。怎麼才能夠應用好溫病的方子呢？抓住方子的常見病機。像甘露消毒丹，不單純是治療濕瘟時疫，邪留氣分，濕熱並重之證，當熱邪鬱結在中焦的時候，外在還有寒濕的時候，也可以用。咱們現在吃的都是一些高熱量的東西，但是大部分人活動的少，脾主四肢，脾胃虛弱帶不動，吃進去之後很容易郁而化熱；外在呢，大家追求美，穿的比較少，被風吹、被空調吹，一出門之後容易感受外來的寒濕邪氣，或者冬天的時候屋裡暖氣很高，比如東北冬天室內溫度得三十多度，到外邊的時候零下一二十度，那這時候就很容易出現「暖氣病」等問題。如果出現這樣的一個情況，咱們就可以直接用甘露消毒丹加減。

所以咱們在學習一個方劑的時候，包括學習每個醫家的學說，好多時候一定要深挖他立方的一個本指，就是說他所處的環境是什麼樣子的？如果今天看到李東垣，開方全是黃芪、白朮、人蔘，；明天看到朱丹溪，用黃柏、知母、龜板；後天看了張景岳，用熟地、枸杞；再後天看了張錫純，用山藥、石膏、黃芪……這就容易出問題。為什麼呢？因為你沒有發掘他喜歡用這些葯最本質的原因是什麼。

張景岳的時代是什麼？明末萬曆年間，那個年代的人哪有什麼飯吃，多少人一年吃不上一頓肉。這個時候用大量的熟地，你熬好了，喝下去能不舒服嗎？張錫純是什麼年代的？清末民初。你看在《醫學衷中參西錄》裡面講的那個薯蕷飲，山藥怎麼用？與白布聖同用。白布聖就是蛋白粉，山藥也是，它倆用在一起，效果特別好。那個年代的人也是攝入的肉少，攝入的蛋白太少，那你說蛋白缺乏的情況下，大量的山藥吃上之後，治虛損治虛勞怎麼不好使？李東垣是什麼年代？勞倦人太多了，脾胃虛勞了，這時候用一些健脾益氣這樣的藥物，能不好使嗎？所以說咱們在學習每個醫家的時候，看到他好用什麼藥物，一定要緊握住他本身所思考的東西。

中醫本身沒有什麼各家各派的，這是傷寒，那是溫病，這是河間，那是易水，這是錢塘……沒有這些東西。但為什麼出現這樣的一些派？第一，是與咱們中國的文化特點有關，唱歌、畫畫、寫字、唱個京戲都要分出什麼派。第二，與所處的時代、所處的地域有關。比如說在東北，到冬天的時候大家都吃雪糕，不吃燥得慌。屋內溫度三十多度，嘴唇都乾裂的要命，這是「暖氣病」，能不吃嗎？所以說咱們在學習中醫的時候，緊扣的是它立方的本原，只要抓住立方最本原的東西，再來用方治病的時候，就能擴大它的應用範圍。擴大它的應用範圍之後，就比較省力，你背一個方歌肯定比背兩個方歌要輕鬆。所以說咱們了解了它的本原、它的背景以及立方的本意之後，能更好的讓你理解這個醫家的學問是什麼，你學習的這個東西是什麼。

就甘露消毒丹而言，現在的人吹空調的、吃冷飲的、穿衣少的有很多，另外一方面，生活壓力大，慾望也變得很多，慾望是什麼？慾望就是火，慾望變大了，吃的又涼，符合不符合脾胃虛弱虛寒，挾著火往上沖，還有寒濕的病機？所以說甘露消毒丹這個方子應用的面非常廣，大家以後可以在臨床上自己體會。今天咱們就講這些，謝謝大家！

整理校對：遊藝 金春宇 陳劍城

審核：孫健老師

編輯：朱麗莉

聲明：

· 本文來源於 孫健老師2018年7月在「從經典到臨床」優秀中醫學子長春中醫藥大學暑期培訓班的學術報告，由中醫家組織整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

感謝世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會、深圳市頤仁中醫基金會、頤仁青年中醫會、長春中醫藥大學附屬傳統診療醫院、廣譽遠中藥股份有限公司等單位大力支持。

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