溫和又兇險！兒童重症科醫生眼中的喉炎
童急性喉炎
（也包括喉-氣管-支氣管炎，英文統稱 CROUP）
，是小兒危重症醫生在秋冬季經常會在急診室碰到的情況。
在加拿大近 10 年的數據中，因為急性喉炎來急診就診比例，高達 3～5% ，而在兒童專科醫院中，這個數字可能更高。
今天，我們請來了知貝兒科 · 深圳的黃菁醫生，來給我們的媽媽科普一下這個疾病。
不一樣的咳嗽聲
圖片來源：123rf.com.cn 正版圖片庫
一個典型的急性喉炎，需要媽媽們記住三個典型的特徵，並且要對照自己孩子是否有這樣的問題：
1. 犬吠樣咳嗽
通常國內的醫生會形容為像小狗一樣的咳嗽聲音，也有人說不像「
旺，旺
」的小狗叫，在西方國家，醫生們會有一個更生動地形容，像海豹叫聲，當然，中國的海豹遠遠沒有小狗多，我們來感受一下。犬吠樣咳嗽視頻
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海豹叫聲錄音
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2. 聲音嘶啞
聲音嘶啞是另外一個喉炎的特異性的表現。
這裡有一個特殊的情況，很多時候寶寶反覆長時間的大聲哭鬧或發聲本身會造成短期的聲音嘶啞的情況，而在休息後多數可以明顯緩解。若迅速緩解，並且沒有其他癥狀，則不考慮喉炎。
3. 可能出現的吸氣性喉鳴
出現在寶寶的吸氣間的雜音，為黏膜水腫導致上氣道
（喉部及氣管）
的狹窄，氣流通過時導致。
吸氣性喉鳴視頻
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也可能合併有明顯的吸氣凹陷
（我們臨床上叫「吸氣型三凹征」）
，如果更進一步發展，進入肺部的氣體將更加的減少，可能聲音反應減小了，所以有時候喉炎的寶寶突然變得安靜了，反而更可怕。
下面的動圖中的寶寶就有明顯的吸氣困難及三凹征的表現了。
可能兇險但大多溫和
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由於客觀存在的可能迅速加重及氣道梗阻
（窒息）
的風險，對於兒科醫生而言，喉炎一定是一個會讓醫生緊張的狀況。
我常年在兒童重症監護室工作，也經常會遇到嚴重氣道梗阻甚至窒息的寶寶，所以如何識別疾病的程度就非常重要了。
國內外各有一套標準，國內通常以喉梗阻的分度來表述病情的嚴重程度，而國外慣用的是 westley 評分，根據總分高低，可以分為輕度，中度，重度。
這個要記清楚，專業醫生都不容易的，我們簡單總結理解一下。
輕度（對等於 I° 喉梗阻或者沒有喉梗阻）：安靜時沒有明顯的吸氣性喘鳴，運動或者激動後才明顯；
中度（對等於 II° 喉梗阻）：安靜時都有吸氣性喉鳴，但是精神反應還不錯，可能存在吸氣凹陷；
重度（對等 III° 以上的喉梗阻）：安靜時有吸氣性喉鳴，吸氣凹陷明顯，同時伴有煩躁不安或者精神萎靡，甚至面色青紫。
所以，聲音嘶啞和犬吠樣咳嗽都是喉炎可能出現的表現，但這兩項癥狀不足以反應寶寶病情。
嚴重的程度，病情是否嚴重取決於氣道梗阻的程度，在寶寶身上的表現就是精神反應如何，呼吸是否辛苦。
通常情況下，中度及以上的喉炎是需要緊急就醫並且及時處理的。另外一些特殊的疾病比如急性會厭炎、咽後壁膿腫、氣道異物等情況是需要專業醫生協助排除的。
從上面的信息看起來，喉炎確實是一個存在風險的病症，也需要醫生和家長更多的關注，但我們是不是就需要害怕它呢？
不是的。
因為喉炎本身的病程也是自愈的（大多數）。
事實上，對於大多數喉炎，都是非常明確的病毒感染過程，一項加拿大多中心的研究結果顯示，大約 80% 的急性喉炎患者獲取到明確的病毒學結果，其中副流感病毒位居榜首。
而美國的指南更是簡單粗暴地把喉炎定成了一個病毒性疾病，只提到了較少的支原體的可能。
喉炎的致病原，病毒仍是主要的兇手，雖然疾病本身的臨床特點有不一樣的地方，但仍是符合呼吸道病毒感染的規律的，大部分病例的高峰期在 48 小時內的。
絕大部分病例只需要門診處理即可。
鑒於病程自愈，高峰期短的特點，治療的核心也主要在於高峰期協助減輕喉頭及氣道黏膜的水腫，加拿大一項超過 20000 例的數據顯示，在規範的門急診處理的前提下，僅 6～10% 的寶寶需要住院治療。
喉炎該怎麼治療？
我們做得對嗎？
圖片來源：123rf.com.cn 正版圖片庫
2014 年以前，我從不會告訴家長這是一個溫和的疾病，只會無限強調多變、加重、窒息等等風險，總之就是有多重說多重。
大部分情況下，喉炎的寶寶都是得到怎樣的治療呢？
通常情況下，喉炎寶寶的家長們可能會被告知「病情非常重」，先經受一次精神上的「煎熬」；
接下來，寶寶可能會被安排血常規的檢查，然後可能會被安排靜脈注射（激素及抗生素）；
再然後，霧化是必不可少的（布地奈德、腎上腺素），當然，其他的輔助治療諸如中成藥，抗病毒藥等等這裡就不一一描述了。
上面的治療方式幾乎遍及國內各大醫院。
對比一下，別人是怎麼做的，而我們缺了什麼，又有什麼是不需要做的？
1. 保持安靜與舒適
避免或減少一切可能引起寶寶哭鬧的操作，包括采血、注射、霧化。
圖片來源：www.webmd.com
以上截圖是專業醫療健康網站：www.webmd.com 上很容易找到的關於 croup 的家長健康宣教界面描述。
喉炎的致病機理在於感染後引起的黏膜腫脹
（喉頭水腫）
，而反覆哭鬧是導致喉頭水腫加重的重要原因之一。
所以回想前些年的治療經歷，寶寶扯著沙啞的嗓子一邊嚎啕大哭一邊被強制霧化或者注射的情景歷歷在目，而過程中可能越哭鬧癥狀越反覆；癥狀越反覆，則會加予更密集的治療頻次，如此反反覆復，惡性循環，直至病程高峰期結束。
2. 最重要的處理
口服激素、病情評估、家庭教育（隨診）
糖皮質激素仍為改善癥狀的最重要治療，口服地塞米松是首選（0.15～0.6 mg/KG）因為半衰期長，效應穩定，多數情況下僅需口服一次即可緩解水腫度過病程。
急性喉炎中的大部分病例，其實只是屬於輕度喉炎
（不伴或僅伴有 I° 喉梗阻）
，對於輕度喉炎而言，這可能只是唯一需要的醫療干預行為。
由於病情可能迅速變化，所以對家庭的宣教也非常重要，包括喉梗阻及呼吸困難的識別，也包括及時的複診計劃（通常 48 小時內，也包含短期的門急診留觀），通過有效的溝通讓家長了解並且諒解風險是非常必要的。
某種程度上講，寶寶不需要更多的藥物，但需要更多的舒適與關注。
3. 血液檢查是必須的嗎？
不是的。
由於喉炎絕多數是由病毒感染導致，所以血液檢查對於疾病的診斷意義並不大（危重病例除外），而對於病情的評估也主要依靠臨床癥狀的表現。
4. 注射是必須的嗎？
不是的。
同樣由於呼吸道病毒並沒有特效藥
（流感病毒除外）
，所以使用靜脈抗生素及抗病毒藥物注射均是無效的。對於輕症喉炎，也沒有證據顯示使用靜脈或肌肉注射的糖皮質激素可以讓患兒明顯獲益（危重病例無法口服的寶寶除外）。
5. 霧化是必須的嗎？
不一定。
除了花費更大，沒有顯示霧化吸入布地奈德與口服地塞米松有明確的療效差異，甚至有報道提示口服地塞米松的效應優於霧化吸入布地奈德，這可能與霧化引起的患兒哭鬧相關。
霧化布地奈德僅被推薦為寶寶有明確進食困難
（無法服藥）
，或病情危重，頻繁嘔吐的情況下。
霧化腎上腺素，這是喉炎很重要的一項治療措施，但僅被推薦為中度以上的喉炎
（參照國內標準，對接 II° 以上的喉梗阻）
。多數在住院部或急診留觀完成此治療。
治療喉炎
必須堅持循證
圖片來源：123rf.com.cn 正版圖片庫
過去的四年，筆者所在的部門規範遵循指南，不僅做到了減少患兒的痛苦，也很有效的控制了喉炎相關地短期返院住院率，以及重症監護室轉入率，相關數據均能達到國外的標準。
另外也因為指南的推行，締造了很多「
1 元處方
」的故事（單次地塞米鬆口服的花費通常不超過 1 元）
，當然不包括診金（挂號費）。
急性喉炎仍是一個伴隨著風險的疾病，本文中提到的所有治療方案及原則僅適用於輕度喉炎（I° 喉梗阻以內）且生命體征平穩的患兒，且需要建立在面診醫生準確評估的前提下才可適用。
在網路信息發達的今日，信息不暢再不是我們固步自封的理由，為了給到寶寶們可能最優的治療方案，我們作為兒科醫生，必須堅持學習，堅持更新。
知貝兒科是一家以循證醫學理念為本，為公眾提供優質現代醫學服務的
私立醫療機構。
他們以規範行醫為從業理念，立足於當前最佳醫學證據，
結合病情特點及意願提供精準、個性化的醫療服務。
— 參考文獻 —
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7.NSWguild：ChildrenandInfants-AcuteManagementofCroup201
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