全美醫院必須網上公開價目，一項服務竟收190萬美元

作者：鄧喬健

菩提醫療顧問，原美國加州藍盾醫保公司副總裁

1月1日，全美所有醫院收費價格公開。

令人目瞪口呆的價格，

對患者意味著什麼？

美國醫保專家為你解讀。

到醫院治個病要花多少錢?這是個長期困擾美國患者甚至醫生的問題。

根據聯邦《可負擔醫療法案Affordable Care Act》，2019年1月1日起，全美所有醫院已經在網站上公布了完整的，容易被下載保存的服務價格總表(Charge Description Master - CDM)，並且以後每年要更新。

服務價格公開了，從此看病是不是就可以像採購其他服務一樣，價比三家，挑挑揀揀了？

回答這個問題，需要從以下三方面分析：

此法案只適用醫院服務部分，不包括醫生提供的診治服務；

什麼是醫院服務價格總表；

這樣的價格透明有何意義？誰可以從中獲益？

此法案只適用醫院服務部分,

不包括醫生提供的診治服務

美國醫保對醫院和醫生的服務分別付費。

醫生看病治病按和醫保機構的合同獲取費用。

醫保公司支付醫生的模式主要有兩種：

PPO(Preferred Provider Organization -優選醫療提供者組織)網路。

醫保公司一般是以美國聯邦醫療照顧(Medicare)所採用的(Resource-Based Relative-Value Scale - RBRVS，資源耗用相對價值表)為基礎支付醫生，並根據市場做出適當的調整，比如按RBRVS的90%或110%付費。

RBRVS在1992年開始實行，包括一萬多條醫生診療和操作的服務項目的名稱(Current Procedural Terminology – 現用操作術語)，代碼(code)和價格(rate)。

PPO醫生看病後，列出所有為患者所做診療服務的項目，醫保機構予以審核給付。

HMO(Health Maintenance Organization – 健康維護組織)網路，一般都是由醫保機構和醫生集團(medical group)之間來談判簽約。

根據每個簽約醫生集團所分配的保戶數量和談判確定的人頭費，醫保公司每月提前撥付(Capitation)給醫生集團。

每個醫生再根據個人和醫生集團之間的隸屬性質，或者直接從醫生集團領取固定的薪資，或者是根據服務量和事先達成的協議獲取相應的報酬。

什麼是醫院服務價格總表?

Charge Description Master

價格總表是每家醫院對其提供的所有服務項目(包括各種人工和設施的使用，藥物，醫療器械，其他耗材等)的詳細彙編和制定的價格。

該價格適用於所有在該院內接受醫療服務的患者，不論有無醫保，不論醫保來源，不論國籍，不論身份，同樣服務同樣價格。價格總表上的價格一般被稱為劃價或者標價(Charge，billed amount)。

美國沒有物價局，也沒有類似的官方或行業機構。

每家醫院的價格總表上的項目和價格由醫院自行設定。 除了價格相差甚遠之外，價格總表的格式，服務項目的名稱，數量(有的醫院多達4萬多項)，分類和代碼也是五花八門。

從網站上我下載了位於洛杉磯三家醫院的價格總表並截屏翻譯各自標價最高的一項服務：

1，UCLA（洛杉磯加州大學）里根醫學中心

是全美頂尖的綜合醫院之一，它的價格總表分醫療和藥物兩大類，共10，957項。

最高價格是CAR-T （嵌合抗原受體T細胞免疫療法）Kymriah，190萬美元！

2，Cedars Sinai （西達-賽奈）是著名的私立醫院。

其價格總表按輔助性醫療服務，病房和藥物分三大類，共11,450項。 最高價格的服務是人工心臟，為78萬7千美元。

3，位於華人聚集區的Garfield （嘉惠爾）醫院，規模較小。

該醫院提供8，478項服務，最高價格是主動脈介入換瓣套件，16萬5千美元。

上面三個例子清楚顯示了醫院價格總表的不統一，不標準和不規範性。其描述具體服務的文字更是各醫院自定的簡寫或縮寫，對於普通患者，近乎於天書。

更何況患者的就醫過程（如做一次門診手術或者住一次院）要牽扯到許許多多的服務項目，患者不可能自行猜測會接受哪幾項，甚至幾十項，幾百項服務，列出單子再根據價格總表去計算出總數，更別說去做醫院之間的比較了。

更重要的是，每個人的醫保不同。同一家醫院同一項服務，不同醫保的患者自付部分就不一樣。

這樣的價格透明有何意義？

Who will benefit from it?

那麼,對於那些相對簡單的服務，比如X-光透視，或者假設有聰明人看到商機，運用醫療和編程的知識來將各醫院的價格總表重新整理規範編組，從而將醫院之間價格比較變得可能，是不是就可以知價比價了？

遺憾的是，即使上面假設成真，這個公布的價格對於絕大多數患者來說仍然沒有太大意義。

這是因為醫院公布的價格總表上的價格（劃價或標價） ，並不是絕大多數的醫療服務付費方（醫保，患者）需要支付的價格。

完全按醫院價格總表上的價格支付，在今天的美國，不能說絕無僅有，但肯定是鳳毛麟角。

在公布價格總表的同時，幾乎每一家醫院都會發出這樣的聲明：

「我們列在價格總表上的價格並不等同於醫保機構和患者實際支付的價格，事實上幾乎沒有人按這個價格全額付費」。

下面這個圖表有助於解釋醫院價格總表上的價格(劃價)，和醫保價格，和患者自付額的關係。

劃價或標價(Charges or Billed Amounts)，來自於醫院的價格總表。也可以理解為醫院的要價。

醫保合同價格 (Contract Allowed Amounts)由每個醫保機構和醫院通過商量和談判而確定。

這個價格只適用於該醫保機構的受保人。大的醫保機構往往會在醫院的劃價基礎上贏得20-70%甚至更高的折扣。 一般醫保和醫院之間的合同有效期為3-5年。

醫保機構支付額 (Health Plan Paid Amount)是醫保機構實際支付醫院的部分,是醫保機構真正的花費。

患者自付額 (Patient』s Responsibility)是個人需要支付醫療機構的部分。具體比例和數目根據不同險種和已經付過的自付額而不同 (一般保險個人每年需要支付有上限的自付額，如1千美元)。

總體原則是保險費越高（保險覆蓋好)，實際就醫時，醫保機構支付的比例就越高。

所以，對絕大多數患者來說，賬單上的劃價再大，對他們來說也只是看看而已的數字。

和患者有利害關係的是醫保合同價格和個人自付額，但不幸的是這個法案並沒有涵蓋這些。

當然醫院投入資源保持和更新價格總表絕不是做無用功。如果醫保機構是以按醫院劃價的百分比(Percentage of Billed Charges)方式給付，那麼劃價提高了，醫院所得的支付也就高了。

即使是醫保機構使用其他方式支付， 如按病例(每次住院)付費 (Case Rate)，按住院日付費 (Per Diem)，捆綁支付(Bundling), 包干付費(Global Payment)等，雖然醫院實際收入和價格總表不再有關係，但醫院仍然需要依賴價格總表來記錄計算服務量，消耗成本和毛收入等。

自費患者

值得指出的是，對於極少數沒有美國醫保的自費患者(包括來美就醫的中國患者)，醫院公布的價格總表可以幫助患者事先了解其服務內容和基本價格，有利於患者和醫院之間的價格協商。

各個醫院對於自費患者有差別很大的不同程度的優惠，就醫前一定要問清楚。

醫院公布服務價格總表，目前對絕大多數人沒有什麼幫助。

但是，畢竟是邁出了醫療服務價格透明化的正確的一步。

很多醫保機構近年來已經推出專供受保人使用的「花費比較工具 (Cost Comparison Tool)將一些常規醫療服務打包按合同價比較，更具實際意義。

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