骰骨複位在急性踝扭傷中的治療作用

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前兩天，筆者踩著5cm的高跟鞋出門，出地鐵站時，不小心在樓梯上摔了一跤，摔得個四仰八叉。

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當時就覺得右側踝關節一陣劇痛，站立位下，因為疼痛無法將重心轉移到右側足跟。當天回家後，自己進一步做了水腫測試，後用了RICE作為緊急處理。翌日，筆者因為要去外地上課，便請同事為我做評估與治療，來緩解踝關節扭傷的疼痛。

我的主訴是背屈跖屈無疼痛，提示距上關節沒有損傷，內外翻時疼痛劇烈，提示是距下關節和跟骰關節錯位。在臨床上，面對踝關節扭傷的病人，大家經常會忽視骰骨的重要性。借著這次受傷的「機會」，筆者想從骰骨著手，談談這次踝關節扭傷的損傷機制。

文章導讀

1、案例分享：踝關節扭傷的評估

2、骰骨的解剖與肌動學

3、骰關節錯位的3個治療措施

踝關節扭傷的評估與處理

Ⅰ踝關節自查

1，踝關節跖屈、背屈正常，無疼痛

2，內、外翻出現疼痛，內翻疼痛更加劇烈

初步判斷為關節錯位和韌帶損傷。

Ⅱ水腫測試

手指按壓外踝皮膚3-5s，出現凹陷，皮膚回彈速度明顯下降，提示出現水腫

ⅢRICE原則

▼Rest

休息

▼Ice

冰敷有利於消腫，但目前有數據表明，前期冰敷時間越長，越影響後期的恢復時間。因此，建議冰敷5min左右。

▼Compression

加壓。若身邊沒有繃帶，也可以用毛巾簡單包紮。最新數據顯示，加壓包紮對消除水腫效果很好。

▼Elevation

抬高患肢。晚上睡覺時，可在腳跟後放一個枕頭，使腳踝高於心臟，有助於組織液迴流。

由於筆者在兩天後要去外地上課，需要步行和長期站立，為解決踝關節扭傷帶來的不便，遂煩請同事進行評估治療。

▼主訴

踝關節背屈，跖屈沒有疼痛，內翻外翻，出現劇烈疼痛。站立支撐時，足跟偏外側到第五腳趾區域出現疼痛，步行時，前腳掌著地沒有疼痛，但腳跟落地，疼痛加劇。後足、中足區域出現大面積疼痛，尤其在不平整的路上步行時，疼痛加重。

▼體格檢查：

1，主動內外翻，踝關節外側出現劇烈疼痛，被動內外翻疼痛稍有緩解

2，當固定跟骨時，再進行主動內外翻，疼痛緩解50%

3，觸診距腓前韌帶疼痛明顯

4，觸診腓骨長肌和腓骨短肌肌腱疼痛劇烈

5，觸診骰骨疼痛劇烈

根據以上評估，大概判斷是距下關節和跟骰關節的錯位。

骰骨的解剖與肌動學

骰骨有六個表面，其中三個面和跗骨相間，形成關節，末端的關節面與第四和第五趾骨基部相接，因此骰骨的結構和手腕的鉤狀骨相互對應。骰骨整個彎曲的近端面和跟骨相接，形成跟骰關節，骰骨內側與有橢圓形的相接面和外側楔形骨相接，形成楔骰關節，骰骨上一小的相接面和舟狀骨相接形成骰舟關節。

跟骰關節：距舟關節和跟骰關節共同構成橫跗關節，橫跗關節的活動度指的是當足跟固定時，中足相對於後足的扭轉動作（旋前及旋後）。當跟骨不固定的情況下，旋前旋後是由距下關節和跗橫關節兩者共同協作完成的。結合筆者當時體格檢查的結果，當足跟固定時，疼痛可緩解50%，提示距下關節和橫跗關節都出現損傷。

足的跗骨，蹠骨借韌帶、肌腱共同組成的一個凸向上方的弓形結構。足弓可分為前後方向的縱弓和內外方向的橫弓。縱弓又可分為內側縱弓和外側縱弓。內側縱弓由跟骨、距骨、舟骨、三塊楔骨及第1～3蹠骨構成。此弓較高，有較大的彈性，故又稱彈性足弓，起緩衝震蕩的作用。

外側縱弓由跟骨、骰骨及第4、5蹠骨構成，骰骨是頂點。此弓較低，彈性較差，主要與維持身體直立姿勢有關，故又稱支持弓。楔間關節和楔骰關節複合體共同構成足部的橫弓，提供中足橫向的穩定度。骰骨既參與構成外側縱弓，又參與了橫弓，因此，骰骨對支撐身體體重發揮了重大作用。

結合筆者當時的主訴，站立位足跟偏外側到第五腳趾區域出現疼痛，因此可推測是橫跗關節中跟骰關節出現錯位造成。

骰關節錯位的3個治療措施

Ⅰ手法放鬆腓骨長肌、腓骨短肌

Ⅱ距下關節的關節鬆動

▼患者體位

患者側卧或俯卧，下肢用一毛巾卷支撐

▼治療師的體位和姿勢

肩關節和手臂平行於病患足底

用近端手固定病患距骨

遠端手根部放在內側，讓跟骨向內側滑動，也可以將手放在外側讓跟骨向內側滑動。

其他手指包住跖面

▼鬆動力量

向尾端方向實行Ⅰ級牽張，再用手根部平行足跟跖面，推動足跟側面。

Ⅲ楔骰關節和跗跖關節跖面滑動

▼患者體位

坐位，膝關節屈曲，小腿放在床緣外，足跟放鬆放在治療師腿上

▼治療師的體位和姿勢

治療師位於患者足部內側，近端手擺在足背上，其餘手指向內，此時，食指可以環繞並固定第4、5跖骨，當鬆動楔骰關節時，食指固定楔骨

遠端手的大魚際放在骰骨背側，其他手指包圍跖面

▼鬆動力量

由足背將骰骨向跖側推。

經過這些處理後，筆者的疼痛大概緩解了90%。事實上就臨床經驗來講，腳扭傷後骰骨錯位導致的疼痛並不算很常見，大多數情況都是外側的三角韌帶損傷，或腓骨向前下錯位。也正是因此，骰骨錯位容易被忽視。希望筆者這段親身的「痛苦經歷」，能為大家今後的治療帶來一點啟發。

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