能見度｜藥品集中採購進入「交接棒」期

在國家取消藥品價格管制、新一輪政府機構改革的大背景下，公立醫院藥品集中採購將走向何種方式，將直接影響藥品價格的形成模式。醫保部門已經著手「接盤」藥品集中採購。儘管省級集中採購在政策方向、機構設置等方面均未明朗，但「4＋7」城市聯合採購已經打響了醫保部門主導採購的第一槍，「槍響」後的動向牽動著業界各方的心。

新一輪集采攪動舊格局

近年來，隨著公立醫院綜合改革、醫保支付方式改革的不斷推進，各地出現了多種不同藥品採購模式的探索。「並沒有哪一種採購模式是十全十美的，都面臨著一定的困惑和挑戰。」在一場公立醫院藥品供應保障與醫保支付學術研討會上，主辦方華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊直言，未來的藥品集中採購仍需在各種形式的摸索中積累經驗，尋找一種能夠形成社會「最大公約數」的模式。

2015年，國務院印發《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》，業內將此稱為新一輪藥品集中採購的開端。

由衛生行政部門主導的新一輪藥品集中採購，最大的特點就是將採購模式進行細分。除對臨床用量大、採購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，由省級藥品採購機構採取雙信封制公開招標採購外，還對部分專利藥品、獨家生產藥品實行談判採購，對婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品、臨床用量小的藥品、常用低價藥品實行集中掛網採購等。

在新一輪藥品集中採購中，實行集中招標採購的藥物品種數量大大減少，為數眾多的藥品進入直接掛網採購模式。2014年，為鼓勵葯企生產低價葯，國家發改委針對化學葯、中成藥日服費用不超過3元、5元的標準，制定發布了低價葯目錄，並取消低價葯最高零售限價。新一輪藥品集中採購沿用這一標準，將大量常用低價葯納入直接掛網採購。

國家曾明確，對直接掛網採購藥品不得限制掛網價格，由醫療機構與企業直接議價採購，政策用意是通過相對自由的市場定價，調動企業生產積極性，保障此類藥品的市場供應。經過3年多的發展變化，直接掛網採購藥品價格不出意外普遍上漲；但部分藥品價格的瘋漲明顯超出了政策預期。東部某省份一位藥品採購相關工作人員介紹，該省直接掛網低價葯部分，在與其他省份最低價聯動後所做的測算顯示，平均價格漲幅達169%，「不少藥品十幾倍、幾十倍的漲價，令人瞠目結舌。」經過幾輪漲價，不少藥品早已突破低價葯的日服費用標準，但隨著國家取消藥品價格管制，低價葯目錄似乎變得「有進無出」。

這是目前全國絕大多數省份藥品集中採購工作的基本現狀，也是下一步醫保部門接手藥品集中採購工作的基礎條件。

背後的改革邏輯有待理順

藥品採購職能移交醫保部門後，藥品集中採購政策將有怎樣的變化不得而知。有專家認為，由於醫藥產業和醫療行業的環境基礎並未發生重大改變，未來醫保部門很可能會在微調或改進的基礎上，沿用現有省級藥品集中採購政策。

據悉，國家醫保局已著手籌備成立醫藥價格和招標採購指導中心，以引導和推動相關職能順利劃轉。目前，全國各省份正在加快推動醫保局的掛牌成立；已有多個省份明確，將此前隸屬於衛生行政、公共資源交易部門的藥品採購機構及人員一併劃歸醫保局，不少具有豐富實踐經驗的「老人」將繼續操刀藥品集中採購。

樊海濤認為，在醫保支付方式改革到位、藥品真正成為公立醫院成本之前，開展跨省聯盟採購是藥品採購模式發展的一個方向。組建省際採購聯合體，針對採購金額大、使用數量多、重合度高的藥品耗材，以規模優勢來換取議價主動權，才能有效降低虛高價格，減少重複勞動、降低行政成本。

新一輪政府機構改革的調整也可能給未來的藥品集中採購工作帶來變化。「2018年5月，省際採購聯盟針對採購量大、採購金額大、使用重合度高的藥品和耗材制定了聯合議價方案。」樊海濤表示，考慮到即將落地的政府機構改革，這個更大規模的跨省聯合採購方案最終並未公布。「省際採購聯盟的建立基於各省份衛生行政部門的合作，未來採購職能移交醫保部門後，跨省區域聯合採購還能否開展不得而知。」

以衛生行政部門為主導的藥品集中採購即將成為過去。江蘇省衛生健康委葯政處處長束一平認為，醫保部門可以主導未來的公立醫院藥品集中採購，但藥品採購的主體最終還應是醫療機構；「一個現實問題值得思考，醫保部門主導藥品採購重點關注的是醫保目錄內的藥品，大量的非醫保藥品應該如何採購？」束一平說，我國公立醫院藥品集中採購的未來，應是在醫保部門、監管部門、醫藥產業等多方角色和職能真正歸位後，由醫院出於成本控制的考慮開展集團採購，使藥品價格真正回歸臨床治療的價值。

各地探索多種模式

在省級藥品集中分類採購的基礎上，不少地方出現了醫保帶量採購、藥品集中採購組織（GPO）採購、跨省聯盟採購等多種探索形式。

不同於其他省份，上海市於2011年年底，已將公立醫院藥品集中採購職能劃歸醫保部門。2012年，上海市著手準備藥品帶量採購工作，直到2014年完成第一批3個品種、4個品規的採購；承諾將上一年度總用量的60%作為招標數量的基礎，並通過醫保資金先行墊付的方式給企業吃了一顆回款的「定心丸」。2015年、2017年，該市又先後完成了第二批6個品種、12個品規，第三批19個品種、26個品規的帶量採購，藥品價格降幅為50%~65%。

2016年年初，上海市醫藥衛生髮展基金會發起成立GPO採購聯盟，並委託上海醫健衛生事務服務中心負責運營。上海GPO採購以省級藥品集中採購中標產品為遴選範圍，要求企業申報GPO結算價與願意接受供應鏈成本分攤，通過專家投票形成GPO採購藥品目錄。上海市GPO運行至今已採購3批次藥品，包括集中採購中標藥品、掛網採購藥品和自費葯。需要指出的是，GPO採購聯盟的發起和運營單位，主管部門均為上海市衛生行政部門。

同年，廣東省深圳市開始籌備GPO採購試點，由政府公開遴選一家專業的第三方企業，將公立醫院的採購需求集中起來交給GPO代理，由其和各葯企談判議價，「帶量」團購。採購前，深圳市首先對採購目錄進行了「大瘦身」，剔除「偽創新」的奇異劑型和規格，制定兩批《深圳市公立醫院藥品集團採購目錄》，將涉及的2400多個品規壓縮至1600餘個。第一批採購目錄的403種「短缺」藥品，GPO採購成功率穩定在95%以上；第二批採購目錄中用藥金額大、生產企業多的643個品種，劃分為3個質量層次後，價格綜合降幅達22%。

與此同時，跨省區域聯合採購開始出現。陝西省衛生健康委葯政處處長樊海濤介紹，2016年，陝西省牽頭組建高值醫用耗材省際採購聯盟，並建立協同應用平台，實現數據共享，取得了很好的效果。2018年7月，省際聯盟中的14個省份聯合開展進口抗癌藥品專項採購，企業申報產品涉及57個品規，議價成功47個品規；平均價格降幅11.3%，按2017年採購量測算，每年可節約採購資金近1億元。

文/健康報首席記者 劉志勇

編輯/ 管仲瑤

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