2018年國際肝移植協會意見：非酒精性脂肪性肝炎的管理和治療

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）發病率呈全球逐年上升趨勢，其發病機理與遺傳因素、飲食結構、缺乏運動等不良生活習慣息息相關。隨著NAFLD發病機制的多途徑研究，相應的藥物治療呈現多樣性。該部分患者目前已成為肝移植的主要人群。國際肝移植協會根據現有臨床循證學研究證據明確了NAFLD患者生活方式、藥物治療及飲酒量的共識意見。共識意見中的證據質量和推薦強度如下。

1、飲食方面

1.1

飲食結構

推薦意見：

（1）建議超重患者嚴格限制能量攝入。體重減輕越多，肝組織改善越好。理想情況下減重至少＞10%，即每周0.5~1kg（Ⅰ, A）。

（2）依據併發症和個人喜好，飲食的選擇應個體化。如有可能需由營養專家指導（Ⅱb,B）。

（3）建議根據脂質構成比進行能量優化選擇：脂肪攝入量應少於總熱量的30%，飽和脂肪酸應低於總脂肪攝入的10%（Ⅱb,C）。

（4）因長期堅持存在困難，不推薦較低熱量飲食攝入（500~800kcal/d）（Ⅲ，C）。

（5）建議避免零食攝入（Ⅱa，B）。

1.2

飲食模式

推薦意見：

（1）NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者建議採用地中海式飲食模式（Ⅱa，B）。

（2）NAFLD患者採用地中海式低脂飲食模式，建議每天至少食用50g或4湯匙的橄欖油（Ⅱb，B），同時也作為NAFLD的初級預防（Ⅱb，C）。

（3）不推薦食用加工食品和含有果糖的蘇打水（Ⅱa，B）。

1.3

食物品種

推薦意見：

（1）建議合理飲用咖啡，已有證據顯示其與改善肝組織和預後相關（Ⅰ， B）。

（2）工業果糖對肝臟脂肪、內臟脂肪堆積及胰島素抵抗存在影響，建議每日限制攝入量在總碳水化合物的5%以下（Ⅱa， B）。

（3）目前研究數據暫不支持NAFLD患者通過適度飲酒來降低心血管發病風險或其他問題（Ⅱa， C）。

（4）NAFLD患者不應大量飲酒，男性應控制在30g/d以下，女性控制在20g/d以下（Ⅱb， C）。

（5）NASH和進展期肝纖維化患者作為終末期肝病進展的高危人群，應該嚴格戒酒（Ⅰ， B）。

2、體育鍛煉

推薦意見：

（1）運動是非常有益的生活方式，結合飲食干預和合理減重來治療NAFLD患者（Ⅰ， A）。

（2）運動在具體改善組織炎症和纖維化方面缺乏臨床有力證據，但在體重未減輕的情況下可以減少肝內脂肪堆積（Ⅰ， B）。

（3）運動類型不是必要的，但需長期堅持鍛煉。最低運動量為每周5d（每次至少30 min）中等強度運動或者每周3d（每次至少20 min）的劇烈運動（Ⅰ， B）。

（4）Child-Pugh A級和B級肝硬化的兒童建議鍛煉與飲食相結合，進行減重和改善心肺功能（Ⅱ， B）。

3、藥物治療

推薦意見：

（1）根據個人療效情況，建議NASH患者可服用吡格列酮45mg/d（Ⅱa，A）。

（2）依據有限的臨床療效數據顯示NASH患者可以服用維生素E。因其可增加罹患前列腺癌的風險，老年男性長期服藥時應當謹慎（Ⅱa，B）。

（3）治療6個月後轉氨酶無變化可視為治療無效（Ⅱa，A）。

（4）儘管缺乏組織學和最佳藥物劑量的證據，但NAFLD患者仍建議高ω-3脂肪酸飲食（Ⅱb，C）。

4、疾病監測

監測意見主要基於專家共識和來自具有肝纖維化的非傳染性慢性肝病的提示。監測目標包括：

（1）引起脂肪變性/脂肪性肝炎的代謝情況，了解患者肝組織是否改善或代謝狀況是否惡化，是否有必要採取其他治療措施；

（2）肝纖維化進展情況；目前對NAFLD相關腫瘤併發症方面沒有明確推薦意見。肝硬化患者應根據其指南進行監測。

代謝狀況的監測應該包括：體重、腰圍、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平、轉氨酶等。若各項指標隨著體重減輕而改善，則有助於協助超聲診斷脂肪變性的消失。若患者能控制飲食並改變生活方式，代謝監測時間為每6個月進行一次，如果代謝狀況穩定，可以每年1次。肝損傷監測依據肝纖維化進展風險進行無創評估。對於脂肪變性或NASH早期肝纖維化患者，可每2年進行一次評估；NASH中度或重度肝纖維化患者建議每年1次。可首選血清肝纖維化標誌物和肝彈性進行監測。高危肝纖維化進展期患者中，可以在肝活檢後至少5年再次進行檢測。

5、外科手術

減肥手術主要應用於BMI超過40kg/m2的病態肥胖或肥胖合併2型糖尿病、主動脈高壓或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者。減肥手術通過體質量的大幅減輕和胰島素抵抗的改善來明顯提高患者的生存率，然而長期隨訪顯示會出現體質量反彈，並且大部分患者會再次出現上述疾病。減肥手術可以改善輕度、進展期甚至肝硬化的NASH患者。

引證本文：張霞霞， 徐有青. 《2018年國際肝移植協會意見：非酒精性脂肪性肝炎的管理和治療》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(1): 64-66.

原創：臨床肝膽病雜誌

轉自：臨床肝膽病雜誌

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