卒中重症監護醫學的發展史
John H. Zhang
書寫卒中歷史軼事，常要找出最初的人物、時間和地點。所謂的 「最初或第一」 指的是首次有文字記載的，而在此之前發生的但是沒有記載證據的就不算了。
比如，誰是最早期做過卒中重症監護的醫生？
我終於找到一位，請看下面：
魏文王問扁鵲 (上圖)：「你們三兄弟都精於醫術，誰的醫術最好？」 扁鵲回答說：「大哥最好，二哥次之，我是最後。」
扁鵲解釋說：「大哥治病於病發之前，下藥除根，所以無人能認可他的能力。二哥治病在病起之初，癥狀待顯，藥到病除，使人以為他只治了小病。我治病是病情嚴重之時，病人痛苦萬分，家屬心急如焚，經脈穿刺，用針放血，病灶手術，以毒攻毒，所以我名聞天下《史記·鶡冠子》。」
扁鵲（公元前407-310年)，名姬緩，又稱秦越人。春秋戰國時期渤海郡鄭人（今河北滄州市任丘市)。扁鵲創立 "望聞問切" 四診法，開中醫先河，因醫術高超，被認為是神醫和醫祖。
扁鵲 (上圖，扁鵲三兄弟與魏文王) 是中國最早的名醫，與古希臘的 「西方醫學之父」 "希波克拉底 - Hippocrates"（公元前460-370年, 見希波克拉底一章）同時代，而扁鵲又自稱他專治病情嚴重之時，所以我們可以相信他是世界上最早的重症監護醫生。
用現在的醫學語言來形容，扁鵲家老大是公共衛生，疾病防治；老二是全科醫生，平診輕治；扁鵲是重症醫生，起死回生。
「上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病」《黃帝內經》。
如果扁鵲是重症監護醫生，那麼是否有證據扁鵲還是 「卒中」 重症監護醫生呢？
有文字記載，腦血管內外科都起源於英國的 Thomas Willis（1622-1675，見 Willis 一章），他 「首次」 描述了現代的腦血管結構。1664年 Willis 發表了 「腦的解剖 - Cerebri Anatome: Cui Accessit Nervorum Descriptio et Usus」 一書，詳細的繪畫了腦血管，尤其是基底動脈環。
腦血管外科和 「神經重症監護室 - Neuroscience Intensive Care Unit」 都是由美國 「神外之父 - Father of Neurosurgery」 「約翰-霍普金斯 - Johns Hopkins 醫院」 的 Walter E. Dandy（1886-1946，見 Dandy 一章）一手創建的。
Dandy (上圖) 做了很多發明創造，1913年剛從醫學院畢業他就描述了腦脊液循環，提出腦積水分型，發明了腦外科手術治療腦積水；1918年 Dandy 在做住院醫時發明了腦室空氣造影，因為這一貢獻他在1933年被提名諾貝爾醫學獎。
在神經麻醉和手術器械及技術的進展下，Dandy 做了許多以前不可能做的開顱手術，術後重病人多了，需要特殊的病房和監護。
Dandy 認為神經外科手術後病人的最佳監護應該是在一個特殊病房，既接近手術室又有全天候專職護理。
因此，1932年 Dandy 在約翰-霍普金斯醫院創立了一個特殊病房，建立了歷史上第一個神經重症監護室。
當時的神經重症監護室在醫院七病區（Halsted 7），有兩張床，專收開顱手術後24小時內的病人和其他重症病人，有專職護士。神經重症監護室里不做腦室引流（擔心感染），但是有腦室穿刺針，隨時準備穿刺抽取腦脊液減壓。
1937年 Dandy 在約翰-霍普金斯醫院做了第一例顱內動脈瘤夾閉，開創了顱內動脈瘤的手術治療和腦血管外科。
病人 (上圖) 在1937年2月16日以右側動眼神經麻痹六天入院，合併右額頭-眼疼痛，復視和上瞼下垂。
Dandy 沒有做腦血管造影，從臨床癥狀直接診斷基底動脈環動脈瘤。
在1937年3月23日，Dandy 使用右額顳入路，暴露頸內動脈與後交通動脈之間的瘤頸，直接夾閉了動脈瘤。
術後病人進入了 Dandy 創立的神經重症監護室。
可以說神經重症的概念和神經重症監護室都是 Dandy 創意和實施的。同時 Dandy 也在神經重症監護室里收治了第一個卒中/蛛網膜下腔出血的病人。
有意思的是在 Dandy 退休之後，約翰-霍普金斯醫院的神經重症監護室被關閉了，直到1982年才由神內的 Dan Hanley 和神外的 Donlin Long 重新建立。
偉人總是超時代的，Dandy 神經重症監護的創新理念即使在約翰-霍普金斯這種名校也是其和彌寡。
遠早於 Dandy，扁鵲治療神經重症的病例記載於《史記?扁鵲倉公列傳》。戰國時期，扁鵲來到虢國行醫，發現虢國太子已經染急病 「身亡」 半日了，但尚未入葬。
扁鵲 「推測」 太子大腿內側尚溫，耳朵里還有鳴音，」當聞其耳鳴而鼻張，循其兩股以至於陰，當尚溫也」，於是診斷太子為昏迷/昏厥。
扁鵲用針灸使太子蘇醒，又加藥物治療二十天後，太子便完全康復了。
可惜當時只有昏迷為診斷，病因不明。耳中鳴音又急發昏迷，有一種可能是椎基底動脈急性閉塞引起的卒中（耳鳴由椎動脈狹窄或閉塞所致，昏迷是基底動脈閉塞的結果）。
雖然病因不明，從這個病例我們至少可以判斷扁鵲當時起的作用是個神經重症監護醫生。
這裡需要提醒的是漢朝司馬遷不懂醫，信息來自道聽途說，甚至扁鵲 (上圖) 尚未見到病人就下診斷了，不知道他是如何 "推測" 太子 "當聞其耳鳴而鼻張」 的，所以不能深究。
扁鵲厲針砥石，取外三陽五會，尤其是監護太子二十多天外敷內服是有可能的。
古中醫治療神經重症歷史悠久，常有妙手回春，起死回生的病例，多數重症病人都需要有像扁鵲這樣守在太子身邊二十多天重症監護方有改善，提示重症監護在中醫搶救治療中的重要作用。
扁鵲有自知之明，他不相信起死回生，但承認拒死留陽：
「我非能生死人者，我能治可生者耳」。
世界上第二個有記載的神經重症監護室是1954年出現在英國倫敦的 「國家神經疾病醫院和神內研究所 - Institute of Neurology and National Hospital for Nervous Diseases」，被稱為 「Batten 呼吸監護室 - Batten Respiratory Unit」。
顧名思義，這個呼吸監護室主要治療的是需要機械通氣的病人，包括急性神經肌肉疾病、卒中和脊髓損傷。
美國 「梅奧診所 - Mayo Clinic」 的 Eelco Wijdicks 在2017年回顧了 「聖瑪利醫院 - Saint Mary Hospital」 神經重症監護室的發展過程。
聖瑪利醫院神經重症監護室是神外護士修女 Amadeus Klein (上圖) 在1955年創意的，初始概念是 「特殊監護神經單元 - Neuro Unit with Specialized Care」。
隨著神外病人增多，神外手術大量開展，越來越多的病人需要持續性監護。「Klein 修女 - Sr Klein」 提議為嚴重腦外傷和開顱手術後病人專門設立一個病房，可以更好的監護這些病人。
Klein 向醫院建議成立專門的監護病房，六間屋子，十二張床，玻璃為隔，中間放個大桌子，可以同時監護所有的病人 (上圖)。
在1958年 Klein 的神經重症監護室成立了，與神內和神外病房連在一起。神經重症監護室是 「開放 - Open」 病房，護士可以在任何角度看到病人。
請記住，聖瑪利醫院神經重症監護室的概念是護士提出的，目的是方便於護士監護重症病人。神經重症監護室由護士長 Nina Bowers 管理。
神經重症監護室沒有專門醫生，病人繼續由原來的神內外醫生管理。神經麻醉醫生負責和指導管理需要機械通氣的病人。
神外病人主要是腦外傷、脊髓損傷和開顱手術。
神內病人以大面積腦梗、蛛網膜下腔出血、腦出血、以及重症肌無力、格林巴利綜合症和破傷風為主。
可以肯定的說卒中的重症監護，包括腦出血、蛛網膜下腔出血和大面積腦梗死，至少在1958年就成為常規了。
有文字記載，扁鵲真的有治療卒中的故事。
相傳扁鵲 (上圖) 的鄰居陽文得了卒中偏癱後有痰壅，扁鵲用青礞石研為細末治之。
有一日陽文家殺牛，發現牛膽囊中有石頭，交給了扁鵲，與青礞石放在一起。同時陽文突然發病抽搐。扁鵲誤用牛膽石研末給陽文灌下，發現豁痰定驚，療效神速。
扁鵲於是用牛結石取代礞石治病，三天以後，陽文奇蹟般好轉，偏癱病體，亦可稍動。
扁鵲發現牛膽囊中的結石 「苦涼入心肝，能清心開竅，清熱解毒」，他命名此結石為 「牛黃」 (中醫寶典)。
由此可見，扁鵲真的治療了卒中和卒中後手足抽搐（卒中後癲癇?），並且在三天後改善了肢體運動功能。
分析上述兩例病人，扁鵲都是在診斷後監護病人多天，直到病人痊癒或好轉，他的作用更像是現在的神經重症監護醫生。
美國 「重症監護室 - Intensive Care Unit (ICU)」 的快速建立和普及是在1950年左右因為治療 「小兒麻痹 - Poliomyelitis」 而引發的。美國當時小兒麻痹大暴發，病人呼吸肌麻痹，需要 「機械通氣 - Ventilation」，因此而設立了專門病房。
此後，嚴重外傷有了獨立的 ICU 病房，器官移植後需要 ICU 監護，外科手術後病情重的需要特殊 ICU 管理。
到了1970年美國大多數大醫院都有了 ICU (上圖)，而且很快這些 ICU 多演繹成多學科共用的綜合 ICU。
大概在1990年左右有些 「神經重症病房」 改名為 「NeuroCritical Care Service」。
英語詞改變了，中文翻譯一樣，其實含義重疊。我認為 「Intensive Care」 強調病房和護理，轉變為 「Critical Care」 則指學科，似乎從過去護理為主轉變以醫生的學科發展為核心。
神經麻醉醫生是神經重症監護室里最早的醫生。
在美國多數神經重症監護室是神內外科聯合病房 (上圖)。好處是需要手術時，比如血腫擴大，神外醫生可以直接干預，而神內醫生對管理重症病人，尤其是癲癇發作，更有經驗。
神經重症監護的發展得益於幾大進展。
一是搶救昏迷病人成功率上升，神內醫生對神經重症監護越來越熟悉，越來越感興趣。
二是從1989年起神經內科醫生正式加入神經重症監護室，解決了神外醫生因手術往往不在神經重症監護室值班的燃眉之急。神內醫生聯手麻醉醫生對管理神經肌肉疾病，顱內壓增高和其他器官衰竭幫助很大。
三是1960年 Nils Lundberg 發明了顱內壓監測，既可以幫助理解腦的病理生理，又指導神內外的治療，同時導管可以抽出腦脊液來調節顱內壓。可惜顱內壓在理念上沒有進一步進展，腦灌注壓和氧分壓的重要性開始引起重視。
在1993年 「神經重症監護醫生 - Neurointensivists」 一詞開始出現，成為神經重症監護室的全職醫生。
2000年後需要進行神經重症監護 「專科培訓 - Fellowship」 方能成為神經重症監護醫生。
2004年 「神經重症監護協會 - NeuroCritical Care Society」 成立，專業雜誌 「神經重症監護 - NeuroCritical Care Journal」 出版。
此後，神經重症監護室成了神經重症監護醫生的天地，他們的團隊包括醫生、護士、物理治療師、職業治療師、語言治療師、心理治療師和營養師 (上圖)。
神經重症監護的手段也改變了，不再局限於神經功能檢查、CT、ICP 和腦灌注，而是多媒神經監護、經顱多普勒、持續腦電監護、腦血流、腦溫測試、腦二氧化碳監測和腦生化分析。
神經重症監護綜合治療改善了病人的功能，減少了神經重症監護室時間，降低了死亡率。
世界變了，送舊迎新，卒中重症監護醫學也規範化了。正如漢代陸賈所語：
「書不必起仲尼之門，葯不必出扁鵲之方」。
回顧歷史，不僅中國有扁鵲，古埃及也有重症病人恢復的例子，提示當時有治療重症病人的醫生。
遠在公元前6500年前就有了 「開顱打洞手術 - Trephination (上圖右)」 而且多數病人活了下來，證明那時的 「術後監護」 是成功的。
歷史上最早的醫書，3700年前的 Edwin Smith Surgical Papyrus 記載了多例 「神經重症病人」，包括腦和脊髓損傷、破傷風和癲癇持續狀態，提示當時 "神經重症監護" 有一定的能力。
兩千年前古羅馬的醫生 Claudius Galen（129-216年, 見 Galen 一章）也有成功治療嚴重腦外傷的經歷。
第一例試圖復甦死亡的人以求證腦是可以恢復的是由瑞士的醫生 Paracelsus（1493-1541年）在1530年報道的，可惜他失敗了。
近代以來，美國另一個 「神外之父 - Father of Neurosurgery」 Harvey W. Cushing（1869-1939年, 見 Cushing 一章）在第一次世界大戰時發明快速清創術，使腦貫通傷死亡率（很多是感染造成的）從54%降低到29%。
對顱內壓升高尤其是中線移位的病人，Cushing (上圖) 在1908年做了顳葉減壓手術，減少了死亡率。在1918年 Cushing 試圖切開小腦幕來減壓但是未能改善病人預後。
再次重複，早期的神經重症監護室是以神外護士為核心的，為神外術後病人設立的。後來擴大到收入腦外傷，腦出血，蛛網膜下腔出血，顱內壓增高，心肺衰竭的腦損傷。
神內小兒麻痹的呼吸障礙，破傷風，肉毒桿菌中毒，格林巴利綜合症，重症肌無力也都逐漸進入神經重症監護范籌。
近年來急性缺血性卒中病人，溶栓取栓的，也開始進入神經重症監護室。有些醫院的卒中重症監護團隊由腦血管神內神外和神經放射醫生組成。
神經重症監護室的目標也變了，不再以護理為目的了。而發現、預防和治療繼發腦損傷、維持腦灌注以及腦保護都是常規了。
美國的 Michael Diringer (上圖中間鬍子多的) 在2001年報道神經重症監護室治療的腦出血病人院內死亡率比常規 ICU 治療的低了3.4倍。
同樣，有人觀察到神經重症監護室處理的腦外傷的病人與常規 ICU 治療相比也出現40-80%的改善。
神經重症監護室好於常規 ICU 可能有以下三個原因：
一個原因是神經重症監護室對血壓監控比常規 ICU 更積極，而腦外傷後低血壓常導致繼發性腦損傷。
二是神經重症監護室人員對血氣、體溫和 ICP 監測和處理也同樣積極，並且對神經評分更熟悉、更準確、可以更早的發現問題。
第三是神經重症監護室提倡早期神經康復治療。
當然，臨床技能與病人數量有關，神經重症監護室每年有大量神經系統病人，團隊合作，各司其任，與常規 ICU 人員每年僅處理幾位神經系統疾病，現學現賣而比，不可同日而語。
可以說，神經重症監護室製造了一種新的多學科合作的神經專科醫療文化。
古中醫學除了扁鵲，唐代號稱藥王的孫思邈 (541-682年, 上圖) 更歷害，他自己得了中風，四肢癱瘓，只能口述藥方，令徒弟備葯，每天服四次，十天後居然可以痊癒起床。
「吾嘗中風，言語蹇澀，四肢痑曳，處此方，日服四，十日十夜服之不絕，得愈」。
孫思邈命名此藥方 「續命煮散」《千金方?治諸風篇》。
「續命煮散」藥方組成：麻黃，川芎，獨活，防己，甘草，杏仁各90克，紫油桂，生附子，茯苓，升麻，遼細辛，高麗參，防風各60克，透明生石膏150克，生白朮120克，上藥一併搗粗末，混勻備用。
不知道這些葯的機理是什麼，可以使卒中十天痊癒?
美國加州大學的喻文貴教授對此做了點評：那時的 「中風」 包括了多種疾病，而按照現在定義的 「卒中」 來分析，四肢癱瘓伴語言障礙十天就痊癒的可能性小。孫思邈能口述新藥方說明意識清楚，而且他的語言功能應該也迅速恢復了。其他的可能性有脊髓炎，格林巴利綜合症，重症肌無力，或多發性硬化症，但是已經無法考證。
另外孫思邈的弟子們對他的十天重症監護可能有幫助。
說到重症監護生死，醫學要解決的一個問題是如何定義死亡。
中醫過去以循環為證，病人無脈則亡。古希臘醫學和阿拉伯醫學也大致相同。
1983年我醫學院畢業後值夜班死了第一個病人時，我反覆聽了幾遍心臟又檢查頸動脈多次才敢在死亡證明書上簽字。
北非的猶太學者，集哲學、法學和醫學一身的 Moses ben Maimon 或Maimonides（1135-1204, 上圖）大概第一個認為腦是維持生命活動的人，因為砍頭後的人都死了。
到了1959年有人發明了 「昏迷之上 - Coma Depasse」 一詞，形容病人已經超越昏迷的定義 「a State beyond Coma」：失去意識和腦幹反射，沒有自主呼吸，大腦皮層活動消失。
當時的目的是證明腦死亡，可以進行器官移植。
後來腦死亡的定義又修改了多次。
其中美國的神內醫生 Fred Plum（1924-2010, 上圖）發明了 「持續性植物狀態 - Persistent Vegetative State」 和 「閉鎖綜合症 - Locked-in Syndrome」，他又與蘇格蘭的神外醫生 Byron Jennett（1926-2008，見 Jennett 一章）一起發明了 「格拉斯哥昏迷量表 - Glasgow Coma Scale」，對神經重症監護研究昏迷和腦死亡作出貢獻。
美國加州大學爾灣分校綜合卒中和腦血管病中心主任喻文貴教授同意中國的扁鵲可稱為歷史上第一位重症醫生，守在太子身邊二十多天重症監護，與美國的 Dandy 重症監護理念一致。
喻教授認為現代神經重症監護的發展是由新英格蘭醫學雜誌付主編 Allan Ropper 推動的。Ropper 在1977年協同神外主任 Nicholas Zervas 和神經麻醉醫師 Sean Kennedy 一起在哈佛大學麻省總醫院建立了第一個現代神經重症監護室。
喻教授指出，」神經重症監護 - NeuroCritical Care」 將神經學科及內科重症技術結合起來，為複雜高危神經系統病人提供全面的急救，監護及治療，成為一個新興專科。
喻教授 (上圖中) 高興的提到他與 Ropper 的關係：Ropper 的弟子 Daryl Gress 1990年左右去了加州大學舊金山分校建立了美國西海岸第一個神經重症中心。Gress 培養了喻教授，喻教授又把神經重症專科帶到加州大學爾灣分校和德州的達拉斯醫學中心。
除了對中醫和卒中重症監護醫學的貢獻，扁鵲的另一個貢獻是針對醫學倫理學，對現在醫院的管理層應該有提醒作用：
扁鵲有 「病有六不治」，也就是六種病人他不治。分別是：
驕恣不論於理，一不治也；
輕身重財，二不治也；
衣食不能適，三不治也；
陰陽並，藏氣不定，四不治也；
形羸不能服藥，五不治也；
信巫不信醫，六不治也。
其中第一種就是不尊重醫生的病人，扁鵲一律不治 (上圖)。但願今天的中國醫生能像幾千年前的老祖宗一樣有不治的權力。
中國與其他國家不同，神經內外科都龐大，至少100-200張床，所以神內外科多有分開的神經重症監護室。
陸軍軍醫大學新橋醫院神內主任楊清武教授評論說，我國神經重症監護病房的建設與管理正在得到政府，醫院及醫生的重視，神經重症病房在疾病評估及康復理念，病房正規化管理，多學科協作方面正在進一步完善。
神經內科的重症監護室包括癲癇狀態的監護與治療，重症神經疾病的營養支持，神經重症的併發症如下肢靜脈血栓的評估與處理等。
楊教授 (上圖) 指出近年來中國大型3甲醫院神經內科相繼建立了神經重症卒中病房，對降低重症腦卒中的死亡率已經發揮了重要作用。
今年六月我隨邢台巨鹿的楊金波和李如娟醫生經內丘來到太行山腳下的扁鵲寺，又稱神應王廟 (下圖)。
封彊北地風情，依山臨淵。時值薄雲藍天，爽風微起。
站在回生橋上，一邊是扁鵲人生，望聞問切。一邊是數棵漢代鳥柏，記載古往今來。
人生多坎坷，醫路是磨難。
俗稱：治得了病，救不了命。送給卒中重症監護醫生們一首宋人趙必的鷓鴣天：
湖海相逢盡賞音。囊中粒劑值千金。
單傳扁鵲盧醫術，不用楊高郭玉針。
三斛火，一壺冰。藍橋搗熟隔雲深。
無方可療相思病，有葯難醫薄倖心。
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